Fillable Commonwealth of Massachusetts Pedido de Benefícios do SNAP

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Commonwealth of Massachusetts Pedido de Benefícios do SNAP Form

Use Fill to complete blank online COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS (MA) pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Commonwealth of Massachusetts Pedido de Benefícios do SNAP

On average this form takes 52 minutes to complete

The Commonwealth of Massachusetts Pedido de Benefícios do SNAP form is 9 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 94 check-boxes
  • 164 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

U.S.A. forms for Commonwealth of Massachusetts

BROWSE COMMONWEALTH OF MASSACHUSETTS (MA) FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Massachusetts Department of Transitional Assistance
 %(1()Ë&,26'261$33$5$6,(3$5$$68$)$0Ë/,$
 )$d$26(83(','2+2-(0(602e0$,6)È&,/'248(3(16$
COMO FAZER O PEDIDO
3DUDVROLFLWDURVEHQHItFLRVGR61$3IDYRUSUHHQFKHUHVWHIRUPXOiULRHHQYLiORSRUFRUUHLRDR'7$'RFXPHQW
3URFHVVLQJ&HQWHU32%R[7DXQWRQ0$RXSRUID[SDUD6HYRFrTXLVHUPDLV
LQIRUPDo}HVOLJXHSDUDRXYLVLWHQRVVRZHEVLWHHPZZZPDVVJRYGWD9RFrWDPEpPSRGHVROLFLWDU
RVEHQHItFLRV61$3RQOLQHLQGRDZZZPDVVJRYYJVHOIVHUYLFH
,03257$17($FHLWDUHPRVRVHXSHGLGRVHQHVWHHVWLYHUFRQWLGRRVHXQRPHHDVXDGLUHFomRsevocê tem uma QD
SiJLQDHDVXDDVVLQDWXUDQDSiJLQD(VWDVLQIRUPDo}HVPtQLPDVHVWDEHOHFHUmRDGDWDGDDSUHVHQWDomRGRVHX
SHGLGR1RHQWDQWRGHYHPVHUSUHHQFKLGDVDVUHVWDQWHVLQIRUPDo}HVVROLFLWDGDVQRIRUPXOiULRHGHYHPRVHQWUHYLVWi
ORDSDUDGHWHUPLQDUDVXDHOHJLELOLGDGH2VEHQHItFLRVVmRIRUQHFLGRVDSDUWLUGDGDWDGHDSOLFDomR
3RUIDYRUWHQWHUHVSRQGHUDWRGDVDVSHUJXQWDVFRQWLGDVQRSHGLGR4XDQWRPDLVLQIRUPDo}HVQRVIRUQHFHUPDLV
UDSLGDPHQWHSRGHUHPRVDFWXDUVREUHRVHXSHGLGR6HQmRWLYHUDFHUWH]DVREUHRTXHVLJQLILFDXPDSHUJXQWDRXFRPR
UHVSRQGHUGHL[HDHPEUDQFRHIDODUHPRVVREUHLVVRGXUDQWHDVXDHQWUHYLVWD'HSRLVGHUHFHEHUPRVRVHXSHGLGR
HQWUDUHPRVHPFRQWDFWRFRQVLJRSDUDPDUFDUXPDHQWUHYLVWDHID]HUOKHPDLVSHUJXQWDV(VWDHQWUHYLVWDVHUiUHDOL]DGD
HPXPHVFULWyULRRXSRUWHOHIRQH6HSUHFLVDUGHXPDLQWpUSUHWHSDUDDMXGiORDDSUHHQFKHUHVWHIRUPXOiULRRXGXUDQWH
DHQWUHYLVWDGLJDQRVHFRQWUDWDUHPRVXPDLQWpUSUHWH$VHJXLUDSUHVHQWDPRVXPDOLVWDGRTXHSUHFLVDUiGHIRUQHFHU
SDUDRVHXSHGLGR/HLDDOLVWDHMXQWHDVSURYDVGHTXHLUiQHFHVVLWDU
PODERÁ RECEBER BENEFÍCIOS SNAP DENTRO DE SETE DIAS, SE UMA DAS SEGUINTES AFIRMAÇÕES É
VERDADEIRA:
x $VRPDGRVVHXVUHQGLPHQWRVHGLQKHLURTXHWHPQREDQFRpPHQRVGRTXHDVVXDVGHVSHVDVPHQVDLVGH
KDELWDomRRX
VLP QmR
x 2VHXUHQGLPHQWRPHQVDOpPHQRVGHHRVHXGLQKHLURQREDQFRpRXPHQRVRX
VLP QmR
x eXPWUDEDOKDGRUPLJUDQWHHRVHXGLQKHLURQREDQFRpPHQRVGH
VLP QmR
(VWDPRVDID]HUSHUJXQWDVVREUHRPRQWDQWHGHGLQKHLURTXHWHPQREDQFRSDUDDYDOLDUDHQWUHJDGHEHQHItFLRV
DFHOHUDGRVGR61$31mROKHVHUiVROLFLWDGRTXHDSUHVHQWHXPFRPSURYDWLYRVREUHRGLQKHLURTXHWHPQREDQFR6H
GHFLGLUPRVTXHQmRSRGHREWHUEHQHItFLRVGR61$3GHQWURGHGLDVVHUYLoRDFHOHUDGRHGLVFRUGDURXVHIRU
GHWHUPLQDGRTXHpHOHJtYHOSDUDUHFHEHURVHUYLoRDFHOHUDGRPDVQmRUHFHEHURVVHXVEHQHItFLRVGR61$3QRVpWLPR
GLDGHFDOHQGiULRGHSRLVGDGDWDHPTXHWLYHUDSUHVHQWDGRRSHGLGRWHPGLUHLWRDXPDFRQVXOWDFRPXPVXSHUYLVRU
3DUDVROLFLWDUEHQHItFLRVGR61$3QHFHVVLWDGHFRPSURYDURVHXUHQGLPHQWRGHVSHVDVHRXWUDVLQIRUPDo}HV$SHQDV
SUHFLVDGHDSUHVHQWDUSURYDVGDVLQIRUPDo}HVTXHOKHFRUUHVSRQGHP3RUH[HPSORVHQmRWHPHPSUHJRQmRSUHFLVDGH
SUHRFXSDUVHVREUHRVUHQGLPHQWRVJDQKRVQDOLVWDTXHVHVHJXH
4XDQGRREWLYHUEHQHItFLRVGR61$3VHUOKHiFRQFHGLGDXPDFRQWDWDOFRPRXPDFRQWDEDQFiULD7RGRVRVPHVHVRV
VHXVEHQHItFLRVGR61$3VHUmRGHSRVLWDGRVQDVXDFRQWD3DUDXWLOL]DURVVHXVEHQHItFLRV61$3YRFrUHFHEHUiXP
FDUWmR(%7TXHYRFrLUiXVDUFRPRFDUWmRPXOWLEDQFRRXFDUWmRGHFUpGLWR$VXDSULYDFLGDGHpLPSRUWDQWHHXWLOL]DUR
FDUWmR(%7DMXGDDPDQWHUDSULYDFLGDGH9RFrSRGHXVDUVHXFDUWmR(%7HPVXSHUPHUFDGRVORMDVGHFRQYHQLrQFLD
PHUFDGRVHFRRSHUDWLYDV3RGHUiXViORWDOFRPRXVDULDXPFDUWmRGHFUpGLWRRXGH$70GpELWRPXOWLEDQFRSDUD
FRPSUDUDOLPHQWRV
61$3$35HYL

FSA-1
1. Comprovativo de identidade: Carta de condução, certidão de nascimento ou outro comprovativo da sua identidade.
2. Prova de residência em Massachusetts: Recibo de renda atual, contrato de arrendam
ento, declaração de hipoteca,
documento fiscal, seguros de casa ou contas de água ou luz. Se você está sem abrigo, registro de automóvel, a
declaração de um albergue, de uma a pessoa que você está ficando temporariamente, ou uma declaração verbal ou
escrita de alguém que possamos entrar em contato, que sabe da sua situação.
3. Rendimentos ganhos: Comprovativos de pagamento de salário ou declaração escrita do empregador em papel
timbrado que mostre o salário bruto antes do pagamento de impostos durante as últimas quatro semanas.
4. Outros rendimentos: Cópia do cheque da Segurança Social ou da carta de adjudicação mais recente, prova de
compensação por desemprego, compensação para trabalhadores, pensão, manutenção de apoio infantil ou pensão
alimentar.
5. Trabalho por conta própria: Declaração de impostos federais mais recente (Formulário do Schedule C) ou os
últimos três meses de registos comerciais.
6. Rendimento de aluguer: Se receber pagamentos de alguém a quem aluga um quarto ou apartamento seus, uma
cópia do contrato de arrendamento ou uma declaração do seu inquilino mostrando o montante da renda paga.
7. Condição de estrangeiro (não cidadão): Para todos os cidadãos estrangeiros que solicitem benefícios do SNAP,
cartão de registo de estrangeiro ou outro documento de emigração.
8. Pagamentos de manutenção de apoio infantil: Se faz pagamentos de manutenção de apoio infantil a alguém que
não vive consigo, mostre o comprovativo da obrigação legal de fazer os pagamentos, tais como uma ordem do
tribunal, a declaração de impostos que mostre os pagamentos de manutenção de apoio infantil com obrigação legal,
a verificação de retenção na fonte para compensação por desemprego e o montante pago.
1. Despesas de habitação: O montante que paga pela habitação pode ser mostrado através do recibo do seu aluguer
ou contrato de arrendamento. Os proprietários de moradia podem verificar estes custos através da sua declaração
hipotecária, impostos sobre bens de raiz e contas do seguro residencial do proprietário.
2. Serviços de utilidade pública: O tipo de despesas com serviços de utilidade pública pode comprovar-se através
das facturas de petróleo, gás, electricidade, telefone (inclusive o telemóvel), ou facturas de outros serviços de
utilidade pública como a eliminação do lixo, madeira ou carvão.
3. Despesas com cuidados infantis ou com cuidados prestados a um adulto dependente:
em casa ou fora de casa
cuidado
4. Despesas médicas: Se você ou alguém em sua casa tem 60 anos de idade ou mais, ou tem uma deficiência
certificada, despesas médicas devem ser verificadas com recibos dos co-pagamentos de seguro de saúde, ou
recibos de dentaduras, óculos, aparelhos auditivos, pilhas para aparelhos auditivos, prescrição de medicamentos,
analgésicos prescritos pelo médico ou medicamentos semreceita medica e transporte para ida e volta dos serviços
médicos.
Nota: A certos agregados familiares, tais como os que têm membros desqualificados, pedir-se-ão que forneçam
informações e a verificação de contas bancárias e outros bens.
Depois da sua entrevista, receberá uma lista dos elementos que precisará de nos mostrar. Os comprovativos de
pagamento de salário, as facturas dos serviços de utilidade pública e outras provas que não podem ter mais
do que quatro semanas de existência, a partir do dia em que apresentar o pedido.
Elementos que possa fornecer, se lhe forem aplicáveis, para receber maiores benefícios do SNAP. As regras do
SNAP permitem-lhe deduzir certas despesas do seu rendimento contável. Se nos der provas de alguma das despesas
enumeradas abaixo, poderá receber maiores benefícios do SNAP.
Os elementos que deve fornecer, se lhe forem aplicáveis, para receber benefícios do SNAP.
ii
SNAPA-1(P) (Rev.10/2014)
25
-172-1014-05
FSA-1
Massachusetts Department of Transitional Assistance
Pedido de Benefícios do SNAP
1. Informações sobre si (Responda aos dados pedidos em todas as caixas). Se é um/a estrangeiro/a que decida NÃO
solicitar os benefícios do SNAP, não precisa de nos comunicar o seu Número de Segurança Social ou estatuto de emigrante.
Apelido Nome próprio Inicial de outro nome Número de Segurança Social
Este é o seu nome (marque um) Nome à nascença Nome de solteira Nome de casada Nome de casamento
anterior
Pseudónimo
Data de n
ascimento Sexo
M F
Está grávida?
sim não
Estado ci
vil (assinale um)
Casado/a Nunca se casou Divorciado/a Separado/a Viúvo/a
Qual é o seu idioma preferido?
A sua etnicidade/raça: Estas informações são colhidas para termos a certeza de que todos sejam tratados imparcialmente.
A sua resposta é voluntária e não afectará a sua elegibilidade nem o montante dos benefícios.
Etnicidade: Hispânico ou Latino
sim não
Raça: (assinale as caixas que lhe sejam aplicáveis)
Índio americano ou nativo do Alaska Asiático Negro ou afro-americano
Nativo do Havai ou de outras ilhas do Pacífico Branco
Tem uma situação especial? (Assinale todas as caixas que lhe sejam aplicáveis).
Insuficiência física/mental Insuficiência auditiva Insuficiência visual
Necessita de intérprete Necessita de linguagem de sinais Outra__________________________
2. Informações sobre onde você mora e como contatá-lo (Responda a todas as perguntas.)
A sua
direcção
actual
Nome da Rua e número No. Apt. Cidade, Estado, Código Postal
Está sem abrigo? sim não A sua direcção actual é temporária? sim não
A sua direcção actual é a sua direcção postal?
sim não
Se é uma direcção temporária, indique a sua direcção permanente.
Se tem uma direcção postal diferente, indique-a.
Tipo de habitação em que vive
Habitação privada Habitação pública Pensão comercial
Habitação transitória Instalação residencial Habitação fornecida pelo empregador
Programa de habitação para adolescentes Acampamento de trabalhador migrante Abrigo
Alojamento temporário (por exemplo, Carro, tenda) Alojamento para estudantes (por exemplo dormitório)
Se você têm um endereço de e-mail, por favor indique: ______________________________________________
O(s) seu(s) número(s) de telefone durante o dia
( ________ ) _________-_______________ ( ________ ) _________-_______________
Uma boa hora do dia para comunicar consigo pelo telefone: Hora: ________________
Circule tudo o que lhe é aplicável:
Segunda Terça Quarta Quinta Sexta
Fonte: (assinale uma)
CEO Project Bread DMH
DMR BMC Food Pantry
MRC Outra _______________
1
SNAPA-1 (Rev.10/2014)
25-170-1014-05
FSA-1
7. Informações sobre as pessoas com quem vive - Enumere todas as pessoas com quem vive. Não inclua a si próprio/a.
(Junte uma folha separada se for necessário). Estrangeiros que vivem consigo e que decidem não solicitar os benefícios do
SNAP não precisam de nos informar sobre os seus Números de Segurança Social nem sobre os seus estatutos de emigrante.
Apelido Nome Próprio Inicial de outro nome
Data de nascimento
Sexo
M F
Grau de parentesco consigo
Compram e preparam comidas
juntos?
sim não
Esta pessoa está a solicitar benefícios do
SNAP? sim não
Número de Segurança Social
Estado civil Grávida? sim não
Apelido Nome Próprio Inicial de outro nome
Data de nascimento
Sexo
M F
Grau de parentesco consigo
Compram e preparam comidas
juntos?
sim não
Esta pessoa está a solicitar benefícios do
SNAP? sim não
Número de Segurança Social
Estado civil Grávida? sim não
3. Pessoa que o/a ajuda com o pedido
Apelido Nome próprio Inicial de outro nome Número de telefone
Nome da Rua e número Cidade / Vila Estado Código postal
4. Representante autorizado
Deseja dar a esta pessoa autorização para solicitar os benefícios do SNAP por si? sim não
5. Dispensa da entrevista pessoal cara-a-cara
Se não pode comparecer no escritório do DTA para ser entrevistado/a, assinale todos os motivos que se aplicam.
Idoso(a)/incapacitado(a) Problemas de transporte Trabalho durante as horas de expediente do DTA
Cuidado de crianças / Cuidado de pessoa incapacitada em sua casa Outro ________________________
IMPORTANTE: Verifique se indicou o(s) seu(s) número(s) de telefone na página 1. Precisamos de poder entrar
em contacto consigo se necessitarmos de fazer perguntas sobre o seu pedido ou de fazer-lhe uma
entrevista pelo telefone.
6. Perguntas sobre o seu estatuto de cidadania
a. Você e todas as pessoas do seu agregado familiar são cidadãos dos Estado Unidos por nascimento ou naturalização?
sim não
Se respondeu Sim, passe para a Pergunta 7. Se respondeu Não, passe para a Parte b, a seguir.
b. Segundo as regras do SNAP (106 CMR 362.220), um estrangeiro que não pode ou não quer fornecer informações
referentes a estatuto de emigrante e/ou Número de Segurança Social devido ao seu estatuto de emigrante não precisa
de fazê-lo. Este(a) estrangeiro(a) não será elegível para os benefícios do SNAP. No entanto, as restantes pessoas que
fazem parte do agregado familiar podem solicitar benefícios.
1. Enumere as pessoas que fazem parte do agregado familiar que decidem NÃO
solicitar benefícios do SNAP:
2. Assinale aqui se todas as pessoas decidem fazer o pedido:
2
SNAPA-1(P) (Rev.10/2014)
25
-172-1014-05
FSA-1
8. Há uma criança(s) com menos de 18 anos que viva(m) consigo que não seja(m) seu(s) filho(s), e que não esteja(m) sob a
sua supervisão e controlo?
sim não
Se respondeu sim, quem? _____________________________________________________________________________
9. Há alguém a viver consigo que seja um locatário ou um pensionista (pessoa que paga por um quarto ou por quarto e
refeições)?
sim não
Se respondeu sim, como se chama essa pessoa? ____________________________________________________________
10. Estão a ser feitos pagamentos por adopção ao seu agregado familiar por alguém que viva consigo?
sim não
Se respondeu sim, por quem se fazem os pagamentos? ______________________________________________________
11. Você ou alguém que vive consigo é um residente de um estado que não seja Massachusetts ou de um país que não seja os
E.U.A., ou você ou alguém que vive consigo tenciona deixar Massachusetts?
sim não
Se respondeu sim, quem é a pessoa que não é residente ou que tenciona partir? ____________________________________
12. Você ou alguém que vive consigo NÃO é cidadão dos E.U.A.?
sim não
13. Você ou alguém que vive consigo que tenha 18 anos de idade ou mais e é cidadão dos Estados Unidos e residente de
Massachusetts deseja registar-se para votar
? sim não
Se respondeu sim, quem desej
a registar-se para votar? __________________________________________________
14. Você ou alguém que vive consigo está física ou mentalmente incapacitado/a temporariamente ou a longo prazo?
sim não Se respondeu sim, quem está incapacitado/a? ____________________________________________
15. Salário
Você ou alguém que vive consigo está actualmente a trabalhar, ou você ou alguém que vive consigo esteve a trabalhar
durante os últimos 60 dias?
sim não
Se respondeu sim, complete a secção seguinte. Junte uma folha separada se for necessário).
IMPORTANTE: Certifique-se de preencher esta secção se você ou alguém que vive consigo trabalha por conta própria.
Apelido Nome Próprio Nome, direcção e número de telefone do empregador
Cargo
Data do início Data do fim
Salário por hora
$ ______
Horário de
trabalho semanal
Gorjetas
semanais
$ ______
P
ago/a com que
f
requência?
Trabalho
permanente?
sim não
Se o trabalho terminou, último dia de trabalho ______/_____/_______
Registe aqui as informações mais recentes sobre salários:
Data
Desde Até
Montante Bruto Horas
$
$
$
Apelido Nome Próprio Inicial de outro nome
Data de nascimento
Sexo
M F
Grau de parentesco consigo
Compram e preparam comidas
juntos?
sim não
Esta pessoa está a solicitar benefícios do
SNAP? sim não
Número de Segurança Social
Estado civil Grávida? sim não
3
SNAPA-1(P) (Rev.10/2014)
25-172-14-05
FSA-1
17. Você
ou alguém que vive consigo está sujeito a uma ordem do tribunal (obrigação legal) para pagar manutenção de apoio
infantil referente a uma criança que não vive consigo?
sim não
Pagamento com que frequência?
Mensalmente Semanalmente Montante $ ___________________
18. V
ocê ou alguém que vive consigo tem despesas com cuidados infantis ou com cuidados prestados a um adulto
dependente?
sim não
Pagamento com que frequência?
Mensalmente Semanalmente Montante $ ___________________
19. Você ou alguém que vive consigo que tenha 60 anos de idade ou mais ou que esteja incapacitado/a tem despesas de seguro
médico?
sim não
Pagamento com que frequência?
Mensalmente Semanalmente Montante $ ___________________
20. Você ou alguém que vive consigo que tenha 60 anos de idade ou mais ou que esteja incapacitado/a tem despesas médicas
pagas directamente?
sim não Se respondeu sim, complete a secção seguinte.
Nome Tipo Pagamento com
que frequência?
Montante Data em que começou a
pagar
21. Despesas de abrigo
Que tipo de despesas de abrigo você tem?
Aluguer/Hipoteca
sim não Montante de aluguer/hipoteca por mês $ ____________
Impostos sobre a propriedade
sim não
Outro
sim não
22. Despesas com serviços de utilidade pública
Que tipo de despesas com serviços de utilidade pública paga separadamente do seu aluguer?
1. Pago para aquecer a minha casa (óleo, gás, eletricidade ou gás propano, etc.) ou compartilho os custos
de aquecimento com outras pessoas.
sim não
2. Tenho um aparelho de ar condicionado que uso no verão e pago pela eletricidade ou compartilho os custos com outras pessoas.
sim não
3. Tenho um aparelho de ar condicionado que uso no verão e pago uma taxa para usá-lo. sim não
4. Pago pela eletricidade ou o gás ou compartilho os custos com outras pessoas. sim não
5. Pago pelo serviço telefônico, incluindo serviço de telefonia celular (não um telefone pré-pago). sim não
16. Outros rendimentos
Você ou al
guém que vive consigo é elegível para receber ou está a receber qualquer outro tipo de rendimento como
Subsídio de desemprego, Manutenção de apoio infantil, Segurança Social, SSI, Compensação para trabalhadores, Benefícios
para veteranos, Pensões ou Rendimento proveniente de aluguer?
sim não
Se respondeu sim, complete a secção seguinte. (Junte uma folha separada se for necessário).
Nome Tipo de rendimento Montante Recebido com que
frequência?
Data em que
começou o rendimento
4
SNAPA-1 (Rev.10/2014)
25-170-1014-05
FSA-1
AVISO SOBRE DIREITOS, RESPONSABILIDADES E PENALIDADES (POR FAVOR, LEIA COM ATENÇÃO)
Certifico, sob pena de perjúrio, que li, ou que alguém leu para mim, as informações deste formulário de candidatura e as minhas
respostas às perguntas deste formulário e que, até onde eu saiba, tais respostas são verdadeiras e completas. Certifico também, sob
pena de perjúrio, que minhas respostas ou qualquer informação adicional que eu forneça no futuro serão, até onde eu saiba,
verdadeiras e completas. Entendo que fornecer declarações falsas ou enganosas ou que falsear, esconder ou reter fatos, seja
verbalmente ou por escrito, para estabelecer qualificação para o SNAP, constitui fraude, uma Violação Intencional do Programa
(IPV- na sigla em inglês), e é punível com penalidades civis e criminais.
Entendo que as informações que eu fornecer com o meu formulário de candidatura estarão sujeitas à verificação por
autoridades locais, estaduais e federais para determinar se tais informações são corretas; se alguma informação for falsa,
os benefícios do SNAP poderão ser negados e eu poderei estar sujeito a um processo criminal por fornecer,
intencionalmente, informações falsas.
Entendo que o Departamento de Assistência Transicional (Department of Transitional Assistance) (DTA- na sigla em inglês)
administra o SNAP, e que o DTA tem 30 dias a partir da data do formulário para processar a candidatura. Entendo que devo relatar
ao DTA quaisquer mudanças na minha renda domiciliar, patrimônio, endereço, condições de vida, tamanho da família, emprego ou
quaisquer outras mudanças em minha casa que possam afetar nossa qualificação. Entendo que devo relatar essas mudanças ao
DTA pessoalmente, por escrito ou por telefone dentro de 10 dias da mudança, exceto se eu receber do DTA permissão para
relatar mudanças de acordo com as regras do Relatório Anual do SNAP ou as regras da Alternativa de Benefícios Transacionais
(TBA – na sigla em inglês).
Entendo que tenho o direito a conversar com um supervisor, se determinarem que não me qualifico para os benefícios expressos do
SNAP e eu discordar, ou se determinarem que me qualifico para o serviço expresso, mas não receber nenhum dos meus benefícios
SNAP até o sétimo dia corrido após a data em que me candidatei ao SNAP.
Entendo que se eu decidir relatar despesas de cuidados com uma criança ou outro dependente, aluguel/hipoteca, outras despesas
relacionadas a abrigo ou contas de serviços de utilidade pública, eu posso receber benefícios maiores do SNAP. Entendo também
que se eu pagar pensão alimentícia para uma pessoa que não é membro do meu domicílio eu posso relatar essa despesa e oferecer
comprovante ao DTA. Caso eu não relate ou confirme a(s) despesa(s) relacionada(s) acima, isto poderá significar que receberei
menos benefícios do SNAP a cada mês e será considerado como uma declaração minha de que o domicílio não deseja receber uma
dedução pela(s) despesa(s) não relatada(s) ou não confirmada(s).
Da mesma forma, entendo que se eu tiver 60 anos de idade ou mais ou se eu for deficiente e pagar por despesas médicas, posso
relatar e confirmar essas despesas junto ao DTA. Isto poderá me qualificar para uma dedução de renda e aumento dos meus
benefícios SNAP.
Entendo que ao assinar abaixo, todos os membros do meu domicílio entre as idades de 16 e 59 anos estão automaticamente
registrados e matriculados no Programa SNAP de Emprego e Treinamento (SNAP/E&T- na sigla em inglês). A matrícula
automática no SNAP/E& permite que os membros do domicílio acessem facilmente os serviços SNAP/E&T. Membros não isentos
do domicílio serão notificados sobre os requerimentos de trabalho, receberão explicações sobre isenções e penalidades em caso de
não conformidade e serão encaminhados para uma atividade de emprego, se apropriado.
Ao assinar este formulário, autorizo o DTA a verificar e investigar as informações que forneci e que se relacionam com minha
qualificação para assistência. Autorizo o DTA a acessar quaisquer registros ou dados e verificar as informações fornecidas neste
formulário junto a outras agências, incluindo as agências federais e estaduais, autoridades locais de habitação, departamentos de
bem estar de fora do estado, instituições financeiras e à Equifax Workforce Solutions, que fornece ao DTA informações sobre
salários. Também autorizo estas agências a fornecer ao DTA informações sobre meu domicílio que se relacionem aos benefícios
SNAP.
O Departamento pode negar, interromper ou reduzir seus benefícios
com
base em informações no relatório da Equifax Workforce
Solutions, uma agência especializada em relatórios sobre consumidores. Tenho o direito de receber uma cópia grátis do meu
relatório da Equifax se a requisitar dentro de 60 dias da decisão do Departamento. Tenho o direito de questionar se as
informações em meu relatório são precisas e completas. Posso entrar em contato com a Equifax em: Equifax Workforce
Solutions, 11432 Lackland Road, St. Louis, MO 63146, 1-800-996-7566 (ligações grátis).
Antes de ser aprovado para os benefícios, a situação de imigração poderá ser verificada através dos Serviços Americanos de
Cidadania e Imigração (United States Citizenship and Immigration Services) (USCIS – na sigla em inglês), conhecido previamente
como INS. Entendo que o DTA poderá enviar informações do meu formulário de candidatura ao SNAP para o USCIS, e que
qualquer informação recebida do USCIS poderá afetar a qualificação e a quantidade de benefícios para meu domicílio.
5
SNAPA-1(P) (Rev.10/2014)
25
-172-1014-05
)6$
(QWHQGRTXHDRDVVLQDUDEDL[RWDPEpPDXWRUL]RR'7$DFRPSDUWLOKDULQIRUPDo}HVVREUHPLPHPHXVGHSHQGHQWHVPHQRUHVGH
DQRVFRPR'HSDUWDPHQWRGH(QVLQR)XQGDPHQWDOH0pGLR(6(±QDVLJODHPLQJOrVSDUDTXHPHXVGHSHQGHQWHVVHMDP
DXWRPDWLFDPHQWHLQVFULWRVSDUDRVSURJUDPDVHVFRODUHVGHFDIpGDPDQKmHDOPRoR7DPEpPDXWRUL]RR'7$DFRPSDUWLOKDU
LQIRUPDo}HVVREUHPLPPHXVGHSHQGHQWHVPHQRUHVGHDQRVHTXDOTXHUJHVWDQWHHPPHXGRPLFtOLRFRPR'HSDUWDPHQWRGH
6D~GH3~EOLFD'3+±QDVLJODHPLQJOrVSDUDTXHHVWHVLQGLYtGXRVVHMDPHQFDPLQKDGRVSDUDR3URJUDPDSDUD0XOKHUHV%HErVH
&ULDQoDV>:RPHQ,QIDQWVDQG&KLOGUHQ:,&QDVLJODHPLQJOrV@SDUDVHUYLoRVGHQXWULomR
(QWHQGRTXHDRDVVLQDUDEDL[RDXWRUL]RR'7$HR(VFULWyULR([HFXWLYRGH0DVVDFKXVHWWVGH6HUYLoRV+XPDQRVHGH6D~GH
0DVVDFKXVHWWV([HFXWLYH2IILFHRI+HDOWKDQG+XPDQ6HUYLFHVDFRPSDUWLOKDULQIRUPDo}HVVREUHDPLQKDTXDOLILFDomRSDUD
EHQHItFLRVGHDVVLVWrQFLDS~EOLFDFRPDVFRPSDQKLDVGHGLVWULEXLomRGHHOHWULFLGDGHFRPSDQKLDVGHGLVWULEXLomRGHJiVHHPSUHVDV
GHWHOHFRPXQLFDo}HVTXDOLILFDGDVFRPUHODomRDRVDFRUGRVGHFRQILGHQFLDOLGDGHDVVLQDGRVFRPHVVDVHPSUHVDVFRPR~QLFR
REMHWLYRGHFHUWLILFDUDPLQKDTXDOLILFDomRSDUDGHVFRQWRVQDVWD[DVGHVHUYLoRVGHXWLOLGDGHS~EOLFD$XWRUL]RWDPEpPR'7$D
FRPSDUWLOKDUPLQKDVLQIRUPDo}HVFRPR'HSDUWDPHQWRGH'HVHQYROYLPHQWRGH+DELWDomRH&RPXQLGDGH'+&'±QDVLJODHP
LQJOrVFRPRREMHWLYRGHPHLQVFUHYHUQR3URJUDPD$TXHFHUH$OLPHQWDU+HDW(DW3URJUDP
(QWHQGRTXHUHFHEHUHLXPDFySLDGDEURFKXUD³<RXU5LJKWWR.QRZ´6HX'LUHLWRGH6DEHUDVVLPFRPRGDEURFKXUDGR
3URJUDPD61$3DVTXDLVGHYROHURXSHGLUTXHDOJXpPDVOHLDSDUDPLPHTXHGHYRFRPSUHHQGHUVHXVFRQWH~GRVHPHXVGLUHLWRV
HUHVSRQVDELOLGDGHV6HHXWLYHUG~YLGDVVREUHDVEURFKXUDVRXTXDLVTXHUGHVVDVLQIRUPDo}HVRXVHHXWLYHUGLILFXOGDGHVHPOHURX
HQWHQGHUTXDOTXHUXPDGDVLQIRUPDo}HVHQWUDUHLHPFRQWDWRFRPR'7$SHORQ~PHUR
7DPEpPMXURTXHWRGRVRVPHPEURVGRPHXGRPLFtOLR61$3TXHHVWmRUHTXLVLWDQGRRVEHQHItFLRV61$3VmRRXFLGDGmRVGRV
(8$RXQmRFLGDGmRVFRPVLWXDomRVDWLVIDWyULDGHLPLJUDomR
'LUHLWRD5HJLVWURFRPR(OHLWRU
(QWHQGRTXHWHQKRRGLUHLWRDPHUHJLVWDUQR'7$SDUDYRWDU(QWHQGRTXHVHHXTXLVHUDMXGDR'7$PHDMXGDUiDSUHHQFKHUR
IRUPXOiULRGHFDQGLGDWXUDDRUHJLVWURGHHOHLWRUHTXHSRVVRSUHHQFKHUSULYDGDPHQWHRIRUPXOiULRGHFDQGLGDWXUDGHUHJLVWURFRPR
HOHLWRU
(QWHQGRTXHPHFDQGLGDWDUDRUHJLVWURRXUHFXVDURUHJLVWURFRPRHOHLWRUQmRDIHWDUiDTXDQWLGDGHGHDMXGDTXHUHFHEHUHLGR'7$
$YLVRGH3HQDOLGDGHGR61$3
(QWHQGRTXHVHHXRXTXDOTXHUPHPEURGRPHXGRPLFtOLR61$3YLRODULQWHQFLRQDOPHQWHTXDOTXHUXPDGDVUHJUDVGHVFULWDV
DEDL[RHVVDSHVVRDSRGHVHUEDUUDGDGR61$3SRUum anoDSyVDSULPHLUDYLRODomRdois anosDSyVDVHJXQGDYLRODomRH
permanentementeDSyVDWHUFHLUDYLRODomR$SHVVRDSRGHVHUSURLELGDGHUHFHEHUEHQHItFLRVGR61$3SRUXPSHUtRGRTXHSRGHLU
GHXPDQRDWpSHUPDQHQWHPHQWHPXOWDGDHPDWp86SUHVDDWpDQRVRXDPERV(ODWDPEpPSRGHHVWDUVXMHLWDDVHU
SURFHVVDGDQRkPELWRGHRXWUDVOHLVIHGHUDLVHHVWDGXDLVDSOLFiYHLVDOpPGHSRGHUVHUSURLELGDGHUHFHEHUEHQHItFLRVGR61$3
GXUDQWHXPSHUtRGRDGLFLRQDOGHPHVHVVHDVVLPIRURUGHQDGRSRUWULEXQDO$VUHJUDVVmRDVVHJXLQWHV
x 1mRIRUQHFHULQIRUPDo}HVIDOVDVRXRPLWLULQIRUPDo}HVSDUDUHFHEHURVEHQHItFLRV61$3
x 1mRFRPHUFLDOL]DURXYHQGHURVEHQHItFLRV61$3
x 1mRDOWHUDURVFDUW}HV(%7DILPGHREWHUEHQHItFLRV61$3DRVTXDLVYRFrQmRWHPGLUHLWR
x 1mRXWLOL]DURVEHQHItFLRV61$3SDUDFRPSUDULWHQVTXHQmRVHTXDOLILFDPWDLVFRPREHELGDVDOFRyOLFDVHWDEDFR
x 1mRXVDURVEHQHItFLRV61$3RXFDUW}HV(%7GHRXWUDVSHVVRDVH[FHWRVHYRFrIRUXPUHSUHVHQWDQWHDXWRUL]DGR
(QWHQGRWDPEpPDVVHJXLQWHVSHQDOLGDGHV
x ,QGLYtGXRVTXHFRPHWHUHPXPD9LRODomR,QWHQFLRQDOGR3URJUDPDGRSURJUDPDGLQKHLURYLYR,39±QDVLJODHP
LQJOrVTXHVHMDFRQILUPDGDHPXPD$XGLrQFLD$GPLQLVWUDWLYDGH'HVTXDOLILFDomR$'+±QDVLJODHPLQJOrVVHUmR
EDUUDGRVGR61$3SHORPHVPRSHUtRGRHPTXHIRUHPEDUUDGRVGDDVVLVWrQFLDHPGLQKHLURYLYR
x ,QGLYtGXRVTXHIL]HUHPXPDGHFODUDomRRXUHSUHVHQWDomRIUDXGXOHQWDVREUHDVXDLGHQWLGDGHRXORFDOGHUHVLGrQFLDSDUD
UHFHEHUP~OWLSORVEHQHItFLRV61$3simultaneamente VHUmREDUUDGRVGR61$3SRUdez anos
x ,QGLYtGXRVTXHWURFDUHPFRPSUDQGRRXYHQGHQGREHQHItFLRV61$3SRUXPDVXEVWkQFLDGURJDLOHJDOVHUmREDUUDGRVGR
61$3SRUXPSHUtRGRGHdois anos QDSULPHLUDFRQGHQDomRHpermanentemente QDVHJXQGDFRQGHQDomR
x ,QGLYtGXRVTXHWURFDUHPFRPSUDQGRRXYHQGHQGREHQHItFLRV61$3SRUDUPDVGHIRJRPXQLo}HVRXH[SORVLYRVVHUmR
EDUUDGRVGR61$3permanentemente
x ,QGLYtGXRVTXHWURFDUHPFRPSUDQGRRXYHQGHQGREHQHItFLRV61$3TXHWHQKDPXPYDORUGHRXPDLVVHUmR
EDUUDGRVGR61$3permanentemente
x 2(VWDGRSRGHUiSURFHVVDUSRU,39XPLQGLYtGXRTXHIDoDXPDRIHUWDSDUDYHQGHURQOLQHRXHPSHVVRDEHQHItFLRVGR
61$3RXXPFDUWmRGR(%7
x ,QGLYtGXRVTXHHVWHMDPHPIXJDSDUDHYLWDUXPSURFHVVROHJDOFXVWyGLDRXSULVmRDSyVVHUHPFRQGHQDGRVSRUXPFULPH
RXTXHHVWHMDPHPYLRODomRGHVXDOLEHUGDGHFRQGLFLRQDOnão se
qualificam SDUDSDUWLFLSDUGR61$3
61$3$35HY

Indivíduos que sem uma boa justificativa não cumprirem com os Requisitos de Trabalho do SNAP serão desqualificados
do SNAP por um período de três meses na primeira condenação, seis meses na segunda condenação e doze meses na
terceira condenação. Se o indivíduo que não cumpriu com os requisitos pela terceira vez for o chefe do domicílio SNAP,
todo o domicílio será desqualificado da participação do SNAP por um período de seis meses.
Não é permitido pagar por alimentos comprados a crédito e isso poderá resultar em desqualificação do SNAP.
Indivíduos não podem comprar produtos com os benefícios SNAP com o objetivo de descartar o conteúdo e devolver os
recipientes em troca de dinheiro.
Direito a um Intérprete
Entendo que tenho direito a um intérprete fornecido pelo DTA se nenhum adulto em meu domicílio SNAP souber falar ou
entender inglês. Entendo também que posso ter um intérprete em todas as audiências justas do DTA ou trazer meu próprio
intérprete. Se eu precisar de um intérprete para uma audiência, devo telefonar para a Divisão de Audiências com pelo menos uma
semana de antecedência da data da audiência.
Declaração de Não Discriminação
O Departamento de Agricultura dos EUA (USDA – na sigla em inglês) proíbe a discriminação contra seus clientes, funcionários e
candidatos a emprego com base em raça, cor, origem nacional, idade, deficiência, sexo, identidade sexual, religião, represália e,
onde aplicável, convicções políticas, estado civil, estado de paternidade ou familiar, orientação sexual, ou toda ou parte da renda
de um indivíduo derivada de qualquer programa de assistência pública, ou informações genéticas protegidas para emprego ou para
qualquer programa ou atividade realizado ou financiado pelo Departamento. (Nem todas as bases de proibição aplicam-se a todos
os programas e/ou atividades empregatícias.)
Caso queira registrar uma queixa de discriminação do programa de Direit
os Civis, preencha o Formulário de Queixa do Programa
de Discriminação do USDA, disponível online em http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, ou em qualquer dos
escritórios do USDA, ou ligue para 1 (866) 632-9992 para solicitar o formulário. Você pode também mandar uma carta contendo
todas as informações solicitadas no formulário. Envie o formulário preenchido ou carta para nós pelo correio para o U.S.
Department of Agriculture, Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410,
por fax 1 (202) 690-7442 ou e-mail no program.intake@usda.gov.
Indivíduos surdos, com deficiência auditiva ou com deficiência da fala podem en
trar em contato com o USDA através do Federal
Relay Service no número 1 (800) 877-8339; ou 1 (800) 845-6136 (Espanhol).
Para quaisquer outras informações relacionadas a assuntos do Programa de Assistência de Alimentação Suplementar
(Supplemental Nutrition Assistance Program) (SNAP – na sigla em inglês), as pessoas devem contatar o Número da Hotline do
USDA SNAP 1 (800) 221-5689, que também é em espanhol, ou ligar para os Números da Hotline das Informações do Estado ou
ligar para (clique no link para uma lista dos números de hotline por Estado), que pode ser encontrado online em
http://www.fns.usda.gov/snap/contact_info/hotlines.htm
O USDA é um empregador e um provedor de oportunidades iguais.
A lei de Massachusetts também proíbe a discriminação, incluindo a discriminação co
m base em ancestrais. Para registrar uma
queixa em Massachusetts contate:
Massachusetts Commission Against Discrimination (Comissão de Massachusetts Contra a Discrim
inação), One Ashburton Place,
Sixth Floor, Room 601, Boston, MA 02108; Telefone: 1 (617) 994-6000; TTY: 1 (617) 994-6196.
Data:________________________
ASSINATURA DO CANDIDATO: Ao assinar este formulário, certifico, por meio deste, sob pena
de perjúrio, que li (ou que alguém leu para mim) e que entendo e concordo com os “Direitos e
Responsabilidades”, e que as respostas neste formulário e em quaisquer documentos adicionais que eu
forneça ao Departamento no futuro são precisas e completas de acordo com meu melhor conhecimento.
Li os Avisos sobre Penalidades do SNAP em meu idioma primário, alguém os leu para mim ou os
interpretou para mim. Certifico também que todos os membros do meu domicílio SNAP que estão
solicitando os benefícios SNAP são ou cidadãos dos EUA ou não cidadãos com situação satisfatória de
imigração.
7
Assinatura do Candidato:_____________________________________
SNAPA-1(P) (Rev.10/2014)
25
-172-1014-05
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Commonwealth of Massachusetts Pedido de Benefcios do SNAP

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 16 May 2020

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document