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Commonwealth of Massachusetts SNAP Application Seniors Spanish

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Bhs Template Screening Tool Submission Form (Commonwealth of Massachusetts)
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Cori Acknowledgment Instructions Form 0 (Commonwealth of Massachusetts)
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¿CómosolicitolosbeneficiosdeSNAP?

 Enviandoporcorreoestasolicituda:

DTADocumentProcessingCenter

P.O.Box4406

Taunton,MA02780‐0420

 Enviandoporfaxestasolicitudal:

(617) 887‐8765

 ConcurriendoacualquieroficinalocaldelDTA

Asegúresedequeusted:

 Nosdéunnúmerodeteléfonodondepodamo

sllamarledurantelos

díasdesemana.

 Respondatantaspreguntascomopueda.Siustednoestáseguro

sobrecómoresponderaunapregunta,déjelaenblancoyhablaremos

sobreelladurantesuentrevista.Aceptaremossusolicitudsitienesu

nombre,dirección(silatiene)yfirma.

 LeaelAvisodeDerechos,responsabilidadesymultas.

 Firmeconsunombreenlaúltimapágina.

Siusteddeseamásinformaciónonecesitaraayuda,porfavorllameal

1‐833‐712‐8027ovisitenuestrositiowebenwww.mass.gov/dta.

¿Quésucededespuésdequepresentelasolicitud?

Lellamaremosparahacerunaentrevistayhablarsobresusolicitud.

 Sinopudiéramoscontactarlo,leenviaremosunacartaporcorreo

paraprogramarunaentrevistatelefónica.

Nota:Avísenossinopuedemantenerlaentrevistaprogramadaosi

prefiereiralDTAparahacerlaentrevista.Puedellamarnosparahacer

laentrevistaencualquiermomentoduranteelhorariolaboral.

 Leproporcionaremosunintérpretesiustednohablarainglés.

Consultelapáginasiguienteparaobtenermásinformación.

Guardeestahojaparasusregistros

.

ProgramadeAsistenciadeNutriciónSuplementaria(SNAP)

Solicitudparapersonasmayores

(Para

ersonas

are

as de 60 años o ma

ores)

iSNAP‐App‐Seniors(Spanish)(Rev.9/2018)

09‐161‐0918‐05

Podríamosnecesitarverificación(prueba)dealgunasdelascosasquenos

diga.Durantelaentrevistalediremosquéverificacionesnecesitamos.También

leenviaremosunalistaporcorreo.Ustedtiene30díasdesdelafechaenque

recibamoslasolicitudparadarnoslasverificacionesquenecesitemos.

¡Asegúresededecirnossinecesitaayuda!

Podríamo

spedirle:

 Identidad(quiénesusted)

 VerificacióndequesearesidentedeMassachusetts

 Susingresos:Gananciasoempleoporcuentapropia,beneficiospara

veteranosounapensión

 EstadodenociudadanosifueraunnociudadanoquesolicitaSNAP

 Costosmédicos(estonoesnecesario,peropodríahacerloel

egible

paramásbeneficiosdeSNAPsinosdaverificaciones)

Siustednosinformasobreloscostosdesualbergueoatencióndiurnapara

adultosenestasolicitud,talveznonecesitemospedirlemásverificaciones.

Tambiénleenviaremosporcorreouna tarjetadeTransferenciaElectrónicade

Beneficios(EBT)siustedlane

cesita.UstedpodríaobtenerlatarjetaEBTantes

dequedecidamossieselegibleparabeneficios.TambiénrecibiráunNúmero

deIdentificaciónPersonal(PIN)parausarconsutarjetaEBT.Estoesparaque

ustedusesusbeneficiostanprontocomoesténdisponibles,siustedfuera

elegible.CuandorecibasutarjetaEBT,tambiénrecibiráinf

ormaciónsobre

cómousarla.

Tomaremosunadecisiónsobresusolicitudyleenviaremosunacartapor

correodentrodelos30días.Siaprobamossusolicitud,leinformaremosla

cantidaddelosbeneficiosycuándolosrecibirá.Sirechazáramossusolicitud,le

informaremosporquémotivo.

Consultelapáginasiguienteparaobtener

másinformación.

Guardeestahojaparasusregistros.

iiSNAP‐App‐Seniors(Spanish)(Rev.9/2018)

09‐161‐0918‐05

DepartamentodeAsistenciaTransicionaldeMassachusetts

Solicitudparapersonasmayores

(Parapersonasyparejasde60añosomayores)

UstedpodríaobtenerbeneficiosdeSNAPdentrodelos7díassiunodelossiguienteslo

describiera:

 ¿Sumansusingresosydineroenelbancomenosquesusgastosmensualesdevivienda

(incluyendolosserviciospúblicos)? 

Sí No

 ¿Sonsusingresosmensualesmenoresde$150ysudineroenelbancoesde$100o

menos?

Sí No

 ¿Esusteduntrabajadormigranteysudineroenelbancoesde$100omenos?

Sí No

Informaciónsobreusted

Apellido Nombre Inicial Númerode Seguro Social

Cuáleselmejornúmerodeteléfonopara contactarlo:

Hombre Mujer

Unbuenhorarioeneldíaparacontactarlo por teléfono:

Horario: Mañana Tarde

Marquetodoloquecorresponda:

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes

Fechade nacimiento:

Direccióndeldomicilio ¿Estáusted

desamparado?

Sí No

Ciudad,Estado,CódigoPostal

Direcciónpostal(sifueradiferente):

¿Cuálessuidiomaprincipal?

1

SNAP‐App‐Seniors(Spanish)(Rev.9/2018)

09‐161‐0918‐05

1. Suorigenétnico/raza:Lepedimosestainformaciónparaasegurarnosdetrataratodos

justamente.Surespuestaesvoluntaria ynoafectarásuelegibilidadocantidadde

beneficios.

Origenétnico:Hispanoolatino

Sí No

Raza:(marquetodoloquecorresponda)

IndígenaAmericanoonativodeAlaska Asiático

Negrooafroamericano Blanco

NativodeHawáiuotroisleñodelPacífico

2. ¿EsustedciudadanodeEE.UU.?

Sí No

3. ¿EsustedresidentedeMassachusetts?

Sí No

¿Necesitaustedayudadebidoaunadiscapacidad?Podemosdarleayudaadicionalllamada

acomodación.Lasacomod acionespuedenfacilitartrabajarconnosotros.

 Sí No

5. ¿Tieneustedoalguiendesuhogarexperienciamilitar?

Sí No

Informaciónsobresuhogar

6. ¿Vivenotraspersonasconust

ed? Sí No

Sirespondiósí,¿compartenlascomidasmásdelamitaddeltiempo?

Sí No

7. Enumerealaspersonasquevivenconusted.UstednonecesitadarnossuNúmerode

SeguroSocialoestadodeciudadaníaparanociudadanosquenoesténsolicitandoSNAP,

aunquevivanconusted.

Apellido Nombre Inicial

Hombre Mujer

¿Cuáleslarelacióndeestapersona con usted? Fechade nacimiento:

¿EsciudadanodeEE.UU.? Sí No

Número de Seguro Social

Apellido Nombre Inicial

Hombre Mujer

¿Cuáleslarelacióndeestapersona con usted? Fechade nacimiento:

¿EsciudadanodeEE.UU.? Sí No

Número de Seguro Social

2SNAP‐App‐Seniors(Spanish)(Rev.9/2018)

09‐161‐0918‐05

Informaciónfinanciera

8. Infórmenossobresusingresosylosingresosdetodoslosquevivenconusted.

Tipodeingresos Cantidad Frecuenciade

ingresos(semanal,

quincenal,mensual,

etc.)

¿Dequiénsonestos

ingresos?

SeguroSocial $ mensual

SSI $ mensual

Pensión $

Beneficiospara

veteranos

$

Compensaciónpara

trabajadores

$

Salariosdeempleo $

Desempleo $

Otro(especifique) $

9. ¿Necesitaustedpagarporcostosdeatencióndedependienteadulto? Sí No

Sirespondiósí,¿cuánto tienequepagar?_________por_____________(semana,

mes,año,etc.)

10. ¿Conduceusteddesdeyhaciauncentrodeatenciónparaadultosdependientes?



Sí No

Sirespondiósí,direccióndelproveedordelaatención___________________________

Númerodeveces___________________(semana,mes,año,etc.)

11. ¿Necesitaustedpagarporcostosmédicosdebolsillo?

Sí No

Estopuedeincluircopagos,recetas,medicamentosdeventa libre,anteojos,atención

dental,bateríasparaaudífonos,etc.

3SNAP‐App‐Seniors(Spanish)(Rev.9/2018)

09‐161‐0918‐05

12. ¿Conduceusteddesdeyhaciaelmédicoolafarmacia?

Sí No

Sirespondiósí,direccióndelmédicoolafarmacia_______________________________

Númerodeveces___________________(semana,mes,año,etc.)

Indiquesinecesitaustedpagarporestacionamiento,$____________por

_____________(semana,mes,año,etc.)

13. ¿Necesitaustedpagaralquiler?

Sí No

Sirespondiósí,indiquecuánto tienequepagarustedpor:

Alquiler$______________por_____________(semana,mes,año,etc.)

14. ¿Espropietariodesucasa?

Sí No

Sirespondiósí,indiquecuánto tienequepagarustedpor:

Hipoteca $____________por_______________(mes,año,etc.)

Segurodelapropie dad $____________por_______________(mes,año,etc.)

Impuestosalapropiedad $____________por_______________(mes,año,etc.)

Tarifadelcondominio $____________por_______________(mes,año,etc.)

15. ¿Tieneustedquepagarpor

algodelosiguiente?

 Calefacción(combustible,gas,electricidadopropano,etc.)

Sí No

 Electricidadparaaireacondicionado

Sí No

 Unatarifaparausarunaireacondicionado

Sí No

 Electricidady/ogas

Sí No

 Serviciotelefónicoodeteléfonocelular

Sí No

DivulgacióndeinformaciónparalaPersonauOrganizaciónAsistente

16. ¿EstáalguienayudándoloasolicitarlosbeneficiosdeSNAP?LlamamosaestoPersonau

OrganizaciónAsistente.

Sí No

¿DeseadarleaestapersonauorganizaciónpermisoparahablarlealDTAycompartir

informaciónconfidencialpertinentesobresucasodurantehastaunañodesdelafecha

enquesefirmóestasolicitud?

Sí No

4SNAP‐App‐Seniors(Spanish)(Rev.9/2018)

09‐161‐0918‐05

Sirespondiósí,porfavorindiquelainformacióndeellosacontinuación:

NombredelaPersonauOrganización: NúmerodeteléfonodelaPersonauOrganización:

_______________________________ _________________________________________

DireccióndelaPers onauOrganización:____________________________________________

NOTA:Unapersonaasistentenodebecompletarlaentrevistadesolicitudennombre

desuhogar.

Representanteautorizado

17.

Deseadarlepermisoa alguienpara:

 ¿Firmarlasolicitudyotrosformularios,informarsobrecambiosyhablarsobresu

casoconnosotros?

Sí No

 ¿ObtenerunatarjetaEBTquelepermitacomprarporustedusandosusbeneficiosde

SNAP?

Sí No

LlamamosaestapersonaRepresentanteautorizado.Sisurespuestaessí,porfavor

indiquelainformaciónacontinuación.

Apellido Nombre Inicial

Hombre Mujer

¿Cuáleslarelacióndeestapersona con usted? Fechadenacimiento:

Númerodeteléfonodeestapersona

Direccióndeestapersona

Firmadeestapersona

Importante:Lapersonaqueelijadebedarnospruebadeidentidad.Ustedpuedecancelaro

cambiarestasolicitudencualquiermomento.LastarjetasEBTaúnfuncionansiuncaso

vuelveaabrirsedespuésdehabersidocerrado.Siustednodeseaquelapersonaqueelija

obtengayusesusbeneficios,asegúresedeinformarnosparacancelarsutarjeta.Llameal

1‐800‐997‐2555paracancelarsutarjetaEBToal1‐833‐712‐8027paracancelaral

Representanteautorizado. 

5SNAP‐App‐Seniors(Spanish)(Rev.9/2018)

09‐161‐0918‐05

AvisodeDerechos,responsabilidadesymultas–Porfavor,leaatentamente

Certificoqueheleído,omehanleído,lainformacióndeestasolicitud.Misrespuestasalaspreguntasenesta

solicitudsonverdaderasycompletasamimejorsaberyentender.Tambiéncertificoquelainformaciónque

proporcionealDepartamentodurantelaentrevistadesolicitudyenelfuturotambiénseráverdaderay

completaami

mejorsaberyentender.Entiendoquedarinformaciónfalsaoengañosaesfraude.También

entiendoquealteraroretenerdatosparaestablecerelegibilidadparaSNAPesfraude.Estollevaauna

ViolaciónIntencionaldelPrograma(IPV)yessancionableconmultascivilesycriminales.

EntiendoqueelDepartamentodeAsistenciaTransicional(DTA)administraSNAP.EntiendoqueelDTAtiene

30díasdesdelafechadelasolicitudparaprocesarmisolicitud.Másaún,entiendoque:

 LaLeydeAlimentosyNutricióndel2008(7U.S.C.2011‐2036)permitequeelDTAusemiNúmerode

SeguroSocial(SSN)yelSSNdecadamiembrodelhogarparaquienpresentelasolicitud.ElDTAusa

estainformaciónparadeterminarlaelegibilidaddemihogarparaSNAP.ElDTAverificaesta

informaciónpormediodeprogramasinformáticosdecomparacióndedato

s.EntiendoqueelDTAlos

usaparamonitorearelcumplimientodelosreglamentosdelprograma.

 Lamayorpartedeltiempo,loshogaresbajolasreglasdeInformeSimplificadodeSNAPdebeninformar

alDTAsobrecambiosenelInformeProvisional(IR)ylarecertificaciónconexcepciónde:

o Silosingresosdemihogar

superanelumbraldeingresosbrutos

o Siyoestoybajolosrequisitosdetrabajodeadultossanossindependientesacargo(ABAWD)y

mishorasdetrabajodisminuyeranpordebajode20horasporsemana

 SielDTArecibeinformaciónverificadasobremihogar,lacantidaddemibeneficiopodríacambiar

 SiyonoestuvierabajolasreglasdelInformeSimplificadodeSNAPodelaAlternativ

adeBeneficios

Transicionales(TBA),deboinformaralDTAsobrecambiosenmihogarquepuedanafectarnuestra

elegibilidad.EntiendoquedeboinformarsobreestoscambiosalDTAenpersona,porescritoopor

teléfonodentrodelos10díasdelcambio.Porejemplo,usteddebeinformarsobrecambiosenlos

ingresos,tamañoodireccióndesuhogar.

 TengoderechoahablarconunsupervisorsielDTAnomeconsideraraelegibleparabeneficiosde

emergenciadeSNAPyyoestuvieraendesacuerdo.Podríahablarconunsupervisorsiyofueraelegible

parabeneficiosdeemergenciadeSNAPperonorecibieramisbeneficiosalséptimodíacalendario

despuésdehaberpresentadolasolicitudparaSNAP.Podríahablarconunsupervisorsiyofuera

elegibleparabeneficiosdeemergenc

iadeSNAPperonorecibieramitarjetadeTransferencia

ElectrónicadeBeneficios(EBT)alséptimodíacalendariodespuésdehaberpresentadolasolicitudpara

SNAP.

 PodríarecibirmásbeneficiosdeSNAPsiyoinformaraypresentaraverificaciónalDTAde:

o costosparaniñosodeotrosserviciosdeatencióndedependientes,costosdealbergue,y/o

costosdeserviciospúblicos

o Manutencióninfantildeobligaciónlegalparaunmiembroquenoestéenelhogar

 Situviera60añosdeedadomásosiestuvieradiscapacitadoypagaraporcostosmédicos,puedo

informarypresentarverificacióndeestoscostosalDTA.Estopodríahacermeelegibleparauna

deducciónyaumentarmisbeneficiosdeSNAP.

 Amenosquecumplanconunaexención,todoslosbeneficiariosdeSNAPentrelos16y59añosde

edadestánregistradosparatrabajarysujetosalosRequisitosGeneralesdeTrabajodeSNAP.Los

beneficiarios

deSNAPentrelos18y49añosdeedadtambiénpodríanestarsujetosalosrequisitosdel

ProgramadeTrabajodeABAWD.ElDTAleinformaráalosmiembrosnoexentosdelhogarsobrelos

6SNAP‐App‐Seniors(Spanish)(Rev.9/2018)

09‐161‐0918‐05

requisitosdetrabajo.ElDTAleinformaráalosmiembrosnoexentosdelhogarsobrelasexcepcionesy

multasporincumplimiento.

 LamayoríadelosbeneficiariosdeSNAPpuedenparticiparvoluntariamenteenserviciosde

capacitaciónparaelempleoyeducaciónpormediodelprogramaCaminoalTrabajodeSNAP.ElDTA

entregaráremisionesparaelprogramaCaminoalTrabajodeSNAPsicorrespondiera.

 ElDTAtambiénpodríacompartirlosnombreseinformacióndecontactodelosbeneficiariosdeSNAP

conlosproveedoresdeCaminoalTrabajodeSNAPparapropósitosdecontratación.Entiendoquelos

miembrosdemihogarpodríansercontactadosporespecialistasdeCaminoalTrabajodeSNAPdel

DTAoporproveedorescontratadosparaexplorarlasopcionesdeparticipaciónenCaminoalTrabajo

deSNAP.ParaobtenermásinformaciónsobreelprogramaCaminoalTrabajodeSNAP,visite

www.snappathtowork.org.

Entiendoquelainformaciónqueentregueconmisolicitudestarásujetaaverificaciónparadeterminarsies

verdadera.Sicualquierinformaciónfuerafalsa,elDTApodríanegarmemisbeneficiosdeSNAP.Tambiényo

podríaestarsujetoajuicioporproporcionarinformaciónfalsa.

EntiendoquealfirmarestasolicitudledoypermisoalDTAparaverificareinvestigarlainformaciónque

proporcionerelacionadacon

mielegibilidadparabeneficiosdeSNAP,incluyendopermisopara:

 Obtenerdocumentosparaprobarinformaciónenestasolicitudconotrasagenciasestatalesy

federales,autoridadeslocalesdevivienda,departamentosdebienestarfueradelestado,instituciones

financierasydeEquifaxWorkforceSolutions.Tambiéndoypermisoaestasagenciasparaqueleden

informaciónsobremihogaralDTAconcernienteamisbeneficiosdeSNAP.

 Sicorrespondiera,verificarmiestadoinmigratoriopormediodelosServiciosdeCiudadaníae

InmigracióndeEstadosUnidos(USCIS).EntiendoqueelDTApodríaverificarlainformacióndemi

solicitudparaSNAPconUSCIS.CualquierinformaciónrecibidadeUSCISpodríaafectarlaelegibilidad

demihogarylacantidaddelosbeneficiosdeSNAP.

 Compartirinformaciónsobremíymisdependientesmenoresde19añosconelDepartamentode

EducaciónPrimariaySecundaria(DESE).ElDESEcertificaráamisdependientesparaprogramas

escolaresdedesayunoyalmuerzo.

 Compartirinformaciónsobremí,misdependientesmenoresde5añosycualquierpersona

embarazadaenmihogarconelDepartamentodeSaludPública(DPH).ElDPHremiteaestaspersonas

paraserviciosdenutriciónalProgramaparaMujeres,InfantesyNiños(WIC).

 Compartirin

formación,juntoconlaOficinaEjecutivadeSaludyServiciosHumanosdeMassachusetts,

sobremielegibilidadparaSNAPconcompañíasdeelectricidad,gasyproveedoresdeteléfonoycable

elegiblesparacertificarmielegibilidadparadescuentosenlastarifasdeserviciospúblicos.

 CompartirmiinformaciónconelDepartam

entodeViviendayDesarrolloComunitario(DHCD)parael

findeinscribirmeenelprogramadeCalefacciónyAlimentación.

ElDTApodríanegar,suspenderodisminuirmisbeneficiosbasadoenlainformacióndeEquifaxWorkforce

Solutions.TengoderechoaunacopiagratuitademiinformedeEquifaxsilosolicitaradentrodelos60díasde

ladecisióndelDTA.Tengoderechoacuestionarlaprecisiónointegridaddelainformaciónenmiinforme.

PodríacomunicarmeconEquifaxa:EquifaxWorkforceSolutions,11432LacklandRoad,St.Louis,MO63146,

1‐800‐996‐7566(líneagratuita).

Entiendoqueobtendréunacopiadelfolleto“Suderechoasaber”ydelfolletodelprogramadeSNAP.Leeréo

meleeránlosfolletos,debiendoentendersucontenidoymisderechosyresponsabilidades.Situviera

preguntassobrelosfolletosocualquierpartedeestainformación,mecomunicaréconelDTA.Situviera

7SNAP‐App‐Seniors(Spanish)(Rev.9/2018)

09‐161‐0918‐05

dificultadparaleeroentendercualquierpartedeestainformación,mecomunicaréconelDTA.Puede

comunicarseconelDTAal:1‐877‐382‐2363.

JuroquetodoslosmiembrosdemihogarSNAPquesolicitanbeneficiosdeSNAPsonciudadanosdeEE.UU.o

nociudadanosconresidencialegal.

Derechoainscribirseparavotar

EntiendoquetengoderechoainscribirmeparavotarenelDTA.EntiendoqueelDTAmeayudaráacompletar

elFormulariodeInscripcióndeVotantesidesearaayuda.TengoderechoacompletarelFormulariode

InscripcióndeVotanteenprivado.

Entiendoquesolicitarorechazarlainscripciónparavotarnoafectarálacantidaddebeneficiosqueobtenga

delDTA.

AdvertenciademultadeSNAP

Entiendoque,siyoocualquiermiembrodemihogarSNAPintencionalmentenocumplieracualquieradelas

reglasindicadasacontinuación,esapersonanoseráelegibleparaSNAPduranteunañodespuésdela

primerainfracción,dosañosdespuésdelasegundainfracciónyparasiempredespuésdelatercera

infracción.Esapersonatambiénpuedesermultadahastacon$250,000,iraprisiónhasta20añosoambas.

Tambiénpuedeestarsujetaajuiciobajootrasleyesfederalesyestatalesaplicables.Estasreglasson:

 NoproporcionarinformaciónfalsauocultarinformaciónparaobtenerbeneficiosdeSNAP.

 NointercambiarovenderbeneficiosdeSNAP.

 NoalterarlastarjetasEBTparaobtenerbeneficiosdeSNAPparaloscualesustednoeselegible.

 NousarlosbeneficiosdeSNAPparacomprarartículosinelegibles,comobebidasalcohólicasytabaco.

 NousarlosbeneficiosdeSNAPolatarjetaEBTdeotrapersona,amenosqueseaunRepresentante

autorizado.

Tambiénentiendolassiguientesmultas:

 LaspersonasquecometanunaInfracciónIntencionaldelPrograma(IPV)deefectivonoseránelegibles

paraSNAPduranteelmismoperíodoenquelapersonanoseaelegibleparalaasistenciaconefectivo.

 Laspersonasquehaganunadeclaraciónfraudulentasobresuidentidadoresidenciaparaobtener

múltiplesbeneficiosdeSNAPenelmismoperíodonoseránelegiblesparaSNAPdurantediezaños.

 Laspersonasqueintercambien(comprenovendan)beneficiosdeSNAPpordrogasilegales/sustancias

controladas,noseránelegiblesparaSNAPdurantedosañosparalaprimerafaltayparasiempreparala

segundafalta.

 Laspersonasqueintercambien(comprenovendan)beneficiosdeSNAPporarmasdefuego,municioneso

explosivos,noseránelegiblesparaSNAPparasiempre.

 Laspersonasqueintercambien(comprenovendan)beneficiosdeSNAPquetenganunvalorde$500o

más,noseránelegiblesparaSNAPparasiempre.

 ElestadopodríaenjuiciarporunaIPVaunapersonaquehagaunaofertaparavenderbeneficiosdeSNAP

o unatarjetaEBTenlíneaoenpersona.

 Laspersonasqueescapenparaevit

areljuicio,detenciónoreclusióndespuésdelaconvicciónporun

delito,oqueesténviolandolalibertadbajopalabra,nosonelegiblesparaSNAP.

 Nosepermitepagarporalimentoscompradosacrédito,yestopudieraresultarenladescalificaciónde

SNAP.

 LaspersonasnopuedencomprarproductosconbeneficiosdeSNAPconlaintencióndedescartarel

contenidoydevolverlosenvasesporefectivo.

8SNAP‐App‐Seniors(Spanish)(Rev.9/2018)

09‐161‐0918‐05

Derechoaunintérprete

EntiendoquetengoderechoaunintérpreteproporcionadoporelDTAsiningúnadultoenmihogarSNAP

pudierahablaroentenderinglés.Tambiénentiendoquepuedoobtenerunintérpreteparacualquier

audienciaimparcialdelDTAollevaraunintérpretepormicuenta.Sinecesitaraunintérpreteparauna

audiencia,debollamaralaDivisióndeAudienciasalmenosunasemanaantesdelafechadelaaudiencia.

Declaracióndenodiscriminación

Deacuerdoconlaleyfederaldederechoscivilesylosreglamentosypolíticasdederechoscivilesdel

DepartamentodeAgriculturadeEE.UU.(USDA),seprohíbealUSDA,susagencias,oficinas,empleados

e

institucionesqueparticipenoadministrenprogramasdeUSDAdiscriminarbasadoenraza,color,

nacionalidad,sexo,credoreligioso,discapacidad,edad,creenciaspolíticas,represaliaovenganzapor

actividadesdederechoscivilesencualquierprogramaoactividadrealizadoopatrocinadoporUSDA.

Laspersonascondiscapacidadesquerequieranmediosalternativosdecomunicaciónparaobtener

informaciónsobreelprograma(porej.braille,letra

sgrandes,cintasdeaudio,LenguajedeSeñasAmericano,

etc.),debencomunicarseconlaAgencia(estatalolocal)dondepresentaronlasolicitudparabeneficios.Las

personassordas,condificultadauditivaodiscapacidadesdelhablapuedencomunicarseconelUSDApor

mediodelServiciodeRetransmisiónFederalal(800)877‐8339.Lainformaciónsobreelprogramatambién

puedeponerseadisposiciónenotrosidiomasademásdelinglés.

Parapresentarunaquejadediscriminaciónparaelprograma,completeelFormulariodeQuejapor

DiscriminacióndelProgramadelUSDA,(AD‐3027)queseencuentraenlíneaen:

http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html,yencualquieroficinadelUSDA,oescribaunacarta

dirigidaalUSDAyproporcioneenlacartatodalainformaciónsolicitadaenelformulario.Parasolicitaruna

copiadelformulariodequejas,llameal(866)632‐9992.EnvíesucartaoformulariocompletadoalUSDApor:

(1) correo:U.S.DepartmentofAgriculture

OfficeoftheAssistantSecretaryforCivilRights1400IndependenceAvenue,SW

Washington,D.C.20250‐9410;

(2) fax:(202)690‐7442;opor

(3) correoelectrónico:program.intake@usda.gov.

Estainstituciónesunproveedorqueofreceigualdaddeoportunidades.



FIRMA DEL SOLICITANTE:Alfirmarestasolicitud,certificoqueentiendoyestoyde

acuerdoconlos“Derechos,responsabilidadesymultas”.

Firmadelsolicitante:_______________________________________________

Fecha:____________________

9SNAP‐App‐Seniors(Spanish)(Rev.9/2018)

09‐161‐0918‐05

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