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Commonwealth of Massachusetts SNAP Application Seniors Portuguese

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ComofaçoparameinscrevernosbenefíciosdoSNAP?

 Envieesteformulárioporcorreiopara:

DTADocumentProcessingCenter

P.O.Box4406

Taunton,MA02780‐0420

 Envieesteformulárioporfaxpara:

(617) 348‐8765

 CompareçaaumescritóriolocaldoDTA.

Certifique‐sede:

 Fornecerumnúmerodetelefoneparaoqualpo

ssamosligardurante

diasúteis.

 Responderaomáximodeperguntaspossível.Casovocênãoesteja

seguroemresponderalgumapergunta,deixe‐aembranco,enós

conversaremossobreeladuranteasuaentrevista.Suainscriçãoserá

aceitaseelacontiverseunome,endereço(sehouver)eassinatura.

 LeiaaseçãoNotificaçãodedireitos,responsabilidadesepenalidades.

 Forneçaasuaassinaturanaúltimapágina.

Seprecisardemaisinformaçõesoudeajudaadicionalliguepara

1‐833‐712‐8027ouvisiteonossowebsitewww.mass.gov/dta.

Oqueacontecedepoisqueeuenviaraminhainscrição?

Entraremosemcontatoparaumaentrevistasobrea

suainscrição.

 Senãoconseguirmosentraremcontatocomvocê,enviaremosuma

cartaparaagendarumaentrevistaportelefone.

Observação:avise‐noscasovocênãoestejadisponívelnadatada

entrevistapré‐agendadaousepreferircompareceraoescritóriodo

DTAparaaentrevista.Vocêpoderáentraremcontatoconoscoparaa

entrevistaaqualquerhoraduranteohorárionormaldeexpediente.

 Agendaremosumintérpretecasovocênãofaleinglês.

Consulteapróximapáginaparaobtermaisinformações.Guardeeste

formulárioparareferênciafutura.

ProgramadeAssistênciadeNutriçãoSuplementar

(SNAP,SupplementalNutritionAssistanceProgram)

Inscriçãoparaidosos

(Paraindivíduosecasaiscomidadeigualouacimade60anos)

i

SNAP‐App‐Seniors(Portuguese)(Rev.9/2018)

09‐159‐0918‐05

Poderemossolicitaraverificação(prova)dealgumasdasinformaçõesque

vocênosfornecer.Informaremosduranteaentrevistasobreasverificações

necessárias.Alistadeverificaçõesseráenviadatambémporcorreio.Vocêterá

umprazode30dias,acontardesuadatadeinscrição,paranosforneceras

verificações(provas)necessárias.Avise‐nosseprecisardequalquerajuda!

Poderemossolicitar:

 Identidade(quemvocêé)

 ComprovantederesidênciaemMassachusetts

 Suarendapessoal:provenientedesaláriosouatividadesporconta

própria,benef

íciosdeveteranosoupensão

 Statuscomonão‐cidadão,emcasodenão‐cidadãoinscrevendo‐se

parareceberoSNAP

 Custosmédicos(issonãoéobrigatório,maspoderáqualificá‐lopara

maisbenefíciosdoSNAP,casoasprovasnecessáriassejam

fornecidas)

Seoscustosdeasilooucomcentrosparacuidadosdeadultosforem

informadosduranteasu

ainscrição,talveznãosejanecessáriofornecerprovas

adicionais.

UmcartãodeTransferênciaEletrônicadeBenefícios(EBT,ElectronicBenefit

Transfer)seráenviadoporcorreio,casonecessário.Vocêpoderáreceberum

cartãodeEBTantesmesmodedecidirmossevocê

sequalificaaosbenefícios.

UmNúmerodeIdentificaçãoPessoal(PIN,PersonalIdentificationNumber)

seráfornecidojuntocomseuEBT.Esseprocedimentoéfeitoparaquevocê

possausarosbenefíciosassimqueelesestejamdisponíveis,casoseja

comprovadaasuaqualificação.AoreceberocartãodeEBT,vocêobterámais

informaçõessobrecomoutilizá‐

lo.

Nossoprazoéde30diasparadecidirsobreasuainscriçãoeinformá‐lopor

carta.Quandoainscriçãoforaprovada,vocêseráinformadosobreovalordo

benefíciobemcomoquandocomeçaráarecebê‐lo.Seasuainscriçã

ofor

negada,nósexplicaremosomotivo.

Consulteapróximapáginaparaobtermaisinformações.Guardeesteformuláriopara

referênciafutura.

iiSNAP-App-Seniors (Portuguese)(Rev.9/2018)

09-159-0918-05

DepartamentodeAuxílioTransitóriodeMassachusetts

(MassachusettsDepartmentofTransitionalAssistance)

FormuláriodeinscriçãodeidososnoSNAP

(Paraindivíduosecasaiscomidadeigualouacimade60anos)

OcandidatopoderáreceberbenefíciosdoSNAPdentrode7(sete)dias,casoseidentifique

comumdoscenáriosaseguir:

 Asomadasuarendaedomontanteemsuacontabancáriaémenordoqueosseusgastos

mensaiscommoradia(incluindo serviçosdeutilidadepública)?

Sim Não

 SuarendamensalémenordoqueUS$150evocêpossuinobancoUS$100oumenos?

Sim Não

 Vocêéumtrabalhadormigratório comcontabancáriadeUS$100oumenos?

Sim Não

Informaçõesdocandidato

Sobrenome Primeironome Inicialdonomedomeio Númerodosegurosocial

Melhortelefoneparacontato: SexoMasculino

SexoFeminino

Melhorhoradodiaparacontato:

Horário: Manhã Tarde

Marquetodasasopçõesválidas:

Segunda Terça Quarta Quinta Sexta

Datadenascimento:

Endereçoresidencial Vocêésem‐teto?

Sim Não

Cidade,Estado,Códigopostal

Endereçoparacorrespondênciafísica(sediferente):

Qualéoseuidiomaprincipal?

1

SNAP-App-Seniors (Portuguese)(Rev.9/2018)

09-159-0918-05 

1. Etnia/raça:Essasinformaçõessãonecessáriasparaquetodosrecebamomesmo

tratamento.Suarespostaéopcionalenãovaiinfluenciarnasuaqualificaçãonemnovalor

dobenefício.

Etnia:HispânicoouLatino

Sim Não

Raça:(marquetodasasopçõesválidas)

ÍndioamericanoouorigináriodoAlaska

Asiático NegroouAfro‐americano

Branco NativodoHavaíoudeoutrailhadopacífico

2. VocêécidadãodosEUA?

Sim Não

3. VocêéresidentedoestadodeMassachusetts?

Sim Não

4. Vocêprecisadesuporteadicionalporcontadeumadeficiência?Podemosfornecerajuda

adicionalchamadadeacomodações.Asacomodaçõespodemtornaroprocessomaisfácil.

Sim Não

5. Você,oualguémdesuafamília,possuiexperiênciamilitar?

Sim Não

Informaçõessobreasuafamília



6. Outraspessoasmoramcomvocê? Sim Não

Casoafirmativo,vocêscompartilhamrefeiçõesmaisdametadedotempo?

Sim Não

7. Listeaspessoasquemoramcomvocê.Nãoénecessáriofornecerosnúmerosdeseguro

socialouasituaçãodecidadaniaparanão‐cidadãosquenãoestejamseinscrevendo

paraoprogramaSNAP,mesmoqueelesresidamcomvocê.

Sobrenome Primeironome Inicialdonomedomeio SexoMasculino

SexoFeminino

Qualéograudeparentescocomvocê? Datadenascimento:

VocêécidadãodosEUA? Sim Não

Númerodosegurosocial

Sobrenome Primeironome Inicialdonomedomeio SexoMasculino

SexoFeminino

Qualéograudeparentescocomvocê? Datadenascimento:

VocêécidadãodosEUA? Sim Não

Númerodosegurosocial

2SNAP-App-Seniors (Portuguese)(Rev.9/2018)

09-159-0918-05

Informaçõesfinanceiras

8. Forneçainformaçõessobreasuarendapessoaleadosquevivemcomvocê.

Tipoderenda Valor Frequênciadarenda

(semanal,quinzenal,

mensaletc.)

Aquempertence

essarenda?

Segurosocial US$ mensal

SSI US$ mensal

Pensão US$

Benefíciosdeveterano US$

Indenizaçãoporacidentede

trabalho

US$

Saláriosdeempregoformal US$

Segurodesemprego US$

Outros(especificar) US$

9. Vocêpossuigastosrelativosacuidadosdedependentesadultos? Sim Não

Casoafirmativo,quantovocêpaga?_________por_________(semana,mês,anoetc.)

10. Vocêprecisadirigirparairevirdocentrodecuidadosdedependenteadulto?

Sim Não

Casoafirmativo,qualoendereçodoprestadordeserviço_________________________ 

Númerodevezes___________________(semana,mês,anoetc.)

11. Vocêprecisapagardespesasdecustosmédicosdoprópriobolso?

Sim Não

Essasdespesaspoderãoincluirco‐participações(co‐pays),receitasmédicas,

medicamentosdevendalivre,prescriçõesdeóculos,cuidadosodontológicos,baterias

deaparelhoauditivoetc.

12. Vocêprecisadirigirparairevirdomédicooudafarmácia? 

Sim Não

Casoafirmativo,informeoendereçodomédicooudafarmácia_____________________

Númerodevezes___________________(semana,mês,anoetc.)

3SNAP-App-Seniors (Portuguese)(Rev.9/2018)

09-159-0918-05

Vocêprecisapagarestacionamento,US$_______por________(semana,mês,anoetc.)

13. Vocêpagaaluguel?

Sim Não

Casoafirmativo,quantovocêpagade:

AluguelUS$______________por_____________(semana,mês,ano etc.)

14. Vocêpossuicasapró pria?

Sim Não

Casoafirmativo,quantovocêpagade:

Hipoteca US$____________por____________(mês,anoetc.)

Segurodepropriedade US$____________por____________(mês,anoetc.)

Impostodepropriedade US$____________por____________(mês,anoetc.)

Taxadecondomínio US$____________por____________(mês,anoetc.)

15. Vocêprecisapagaralgumadasdespesasaseguir?

 Aquecimento(petróleo,gás,eletricidadeougáspropanoetc.)

Sim Não

 Energiaelétricaparaarcondicionado

Sim Não

 Taxadeusodoarcondicionado

Sim Não

 Eletricidadee/ougás

Sim Não

 Telefoneouserviçodetelefonecelular

Sim Não

Liberaçãodeinformaçõespar aumapessoaouorganizaçãodeauxílio

16. Existealguémajudando‐oaseinscreverparareceberbenefíciosdoprogramaSNAP?

Nóschamamosissodeumapessoaouorganizaçãodeauxílio (Assisting

Person/Organization).

Sim Não

Vocêdesejapermitirqueessapessoa ouorganizaçãofalecomoDTAemseunomee

compartilheinformaçõesconfidenciaisrelevantesrelativasaoseucaso,porumperíodo

deumanoacontardadatadeassinaturadasuainscriçãonoprograma?

Sim Não

Casoafirmativo,listeasinformaçõesdessesrepresentantesaseguir:

Nomedapessoaouorganização: Telefonedapessoaouorganização:

_____________________________ _________________________________

4SNAP-App-Seniors (Portuguese)(Rev.9/2018)

09-159-0918-05

Endereçodapessoaouorganização:

___________________________________________________

OBSERVAÇÃO:nãoépermitidoaumapessoadeauxíliorealizarentrevistadeinscrição

emnomedosmembrosdasuafamília.

Representanteautorizado

17. Vocêdesejadarpermissãoaumrepresentantepara:

 Assinarsua inscriçãoeoutrosformulários,informarsobremudanças,bemcomo

compartilharinformaçõessobreoseucasoconosco?

Sim Não

 ObterumcartãodeEBTquepermiteaobeneficiár iofazercomprasparavocêusando

osbenefíciosdoSNAP?

Sim Não

Chamamosessapessoadeumrepresentanteautorizado.Casosuarespostafor

afirmativa,listeasinformaçõesaseguir.

Sobrenome PrimeironomeInicialdonomedomeio SexoMasculino

SexoFeminino

Qualéograudeparentescocomvocê? Datadenascimento:

Telefonedesterepresentante

Endereçodorepresentante

Assinaturadorepresentante

Importante:apessoaselecionadadeveráfornecercomprovantedeidentificação.Você

poderácancelaroualterarestasolicitaçãoaqualquermomento.OscartõesdeEBTainda

funcionarãoseumcasoforreaberto,apóstersidoencerrado.Noscomunique,casovocê

nãoqueiraqueesterepresentanteobtenhaeutilizeosseusbenefícios,assimpoderemos

cancelarocartãofornecido.Liguepara1‐800‐997‐2555paracancelarocartãodeEBTou

para1‐833‐712‐8027paradescredenciarumRepresentanteautorizado.

5SNAP-App-Seniors (Portuguese)(Rev.9/2018)

09-159-0918-05

Notificação de direitos, responsabilidades e penalidades. Leia com atenção!

Certifico de que li, ou de que alguém leu para mim, as informações contidas neste formulário. Atesto que

minhas respostas às perguntas deste formulário são verdadeiras e completas, segundo o meu conhecimento.

Também certifico de que todas as informações fornecidas por mim ao departamento, tanto durante a

entrevista de inscrição bem como em ocasiões futuras, serão verdadeiras e completas, de acordo com o meu

conhecimento. Entendo que fornecer informações falsas ou deturpadas constituem fraude. Também

compreendo constituir fraude qualquer fornecimento de informações deturpadas ou a omissão de fatos com

o objetivo de garantir a qualificação no programa SNAP. Tais atos se enquadram em Violação Intencional do

Programa (IPV, Intentional Program Violation), sendo passíveis de punições civis e criminais.

Eu entendo que o Departamento de Auxílio Transitório (DTA) administra o SNAP. Eu entendo que o DTA tem

um prazo de 30 dias a contar da data de inscrição para processar o meu caso. Entendo ainda que:

• De acordo com o Food and Nutrition Act de 2008 (7 U.S.C. 2011-2036), o DTA pode utilizar o número

do meu seguro social (SSN) e o de qualquer membro da minha família que esteja se inscrevendo neste

programa. O DTA utiliza esta informação a fim de determinar a qualificação da minha família ao

programa SNAP. Além disso, o DTA verifica tais informações por meio de programas de comparação

por computador. Entendo que o DTA faz uso desta prática para monitorar o cumprimento das normas

do programa.

• Na maioria das vezes, as famílias ou grupos familiares que se encontram sujeitas às regras de

fornecimento de Informações Simplificadas do SNAP precisam informar ao DTA sobre quaisquer

mudanças que afetem o Relatório Provisório (IR, Interim Report), bem como em casos de re-

certificação, com as seguintes exceções:

o Caso a minha renda familiar ultrapasse o limite de renda bruta

o Caso eu me encaixe nos requisitos de trabalho de adulto fisicamente capaz sem dependentes

(ABAWD, able-bodied adult without dependents,) e as minhas horas de trabalho forem

reduzidas para menos de 20 horas semanais

• O valor do meu benefício pode ser alterado, caso o DTA receba informações previamente verificadas

sobre a minha família.

• Caso eu não esteja sujeito às regras de Informações Simplificadas (Simplified Reporting) do SNAP, nem

às regras da Alternativa de Benefícios Transitórios (TBA, Transitional Benefits Alternative) é obrigatório

que eu informe o DTA sobre quaisquer mudanças em minha família, ou agregado familiar, que altere

nossa qualificação. Eu entendo que preciso informar o DTA sobre tais alterações pessoalmente, por

escrito ou por telefone dentro de um prazo de 10 dias da mudança. Por exemplo, é obrigatório

informar sobre alterações de renda, tamanho ou endereço da família.

• Tenho direito a falar com um supervisor, caso o DTA negue a minha qualificação para os benefícios de

emergência do SNAP e eu não concorde com esta decisão. Também poderei entrar em contato com

um supervisor, caso seja qualificado para os benefícios de emergência do SNAP, mas não tenha

recebido nenhum benefício depois de sete dias corridos após a inscrição no programa SNAP. O

candidato poderá falar com um supervisor, caso se qualifique para os benefícios, mas não tenha

recebido o cartão de Transferência Eletrônica de Benefícios (EBT) depois de sete dias corridos após ter

realizado a inscrição.

• Poderei receber benefícios SNAP adicionais caso eu informe e comprove ao DTA:

o possuir custos relativos a cuidados de crianças e outros dependentes, custos de asilo e/ou

custos de serviços de utilidade pública

SNAP-App-Seniors (Portuguese)(Rev.9/2018)

09-159-0918-05

o estar obrigado legalmente a fornecer pensão alimentícia a um membro que não pertença a

minha família

• Se eu tiver 60 anos ou mais, ou no caso de ser portador de deficiência e pagar por despesas médicas,

posso informar e enviar comprovação ao DTA dos custos relativos a estas despesas, Talvez isso

qualifique o candidato para uma redução ou aumento dos benefícios do SNAP.

• Todos os beneficiários do SNAP com idades de 16 a 59 anos devem possuir registro de trabalho de

acordo com os Requisitos Gerais de Trabalho do SNAP (General SNAP Work Requirements), a não ser

que eles atendam alguma categoria de isenção. Os beneficiários do SNAP com idades entre 18 e 49

anos podem também estar sujeitos aos requisitos do programa de trabalho ABAWD. O DTA se

encarregará de informar os membros da família não-isentos sobre os requisitos de trabalho

necessários. O DTA também informará os membros não-isentos da família sobre as exceções e as

penalidades caso as exigências solicitadas não forem cumpridas.

• A maior parte dos beneficiários do SNAP poderá participar voluntariamente em serviços de ensino e

formação profissionais por meio do programa Caminho para Trabalhar do SNAP (SNAP Path to Work).

O DTA poderá encaminhar beneficiários para o programa SNAP Path to Work, se necessário.

• Para fins de recrutamento, o DTA poderá também compartilhar nomes e informações de contato dos

beneficiários com os organizadores do SNAP Path to Work. Entendo que os membros da minha família

poderão ser contatados por especialistas do programa SNAP Path to Work do DTA, ou pelos

fornecedores de serviço contratados para o programa, a fim de analisar opções de participação no

programa SNAP Path to Work. Para obter mais informações sobre o programa SNAP Path to Work,

visite www.snappathtowork.org.

Entendo que as informações fornecidas com a minha inscrição estão sujeitas à verificação para determinar

sua veracidade. Se alguma informação for falsa, o DTA poderá negar-me os benefícios do SNAP. Eu posso

estar sujeito a julgamento criminal por fornecimento de informações falsas.

Entendo que ao assinar este formulário eu autorizo a verificação e a investigação pelo DTA dos dados

informados relativos à minha qualificação para os benefícios do SNAP, incluindo permissão para:

• Obter documentos que comprovem a informação deste formulário com outras agências estaduais e

federais, autoridades locais de moradia, departamentos de assistência social de outros estados,

instituições financeiras e da Equifax Worforce Solutions. Também autorizo que estas agências

forneçam ao DTA dados sobre minha família referentes aos meus benefícios do SNAP.

• Se for o caso, verificar minha situação de imigração junto aos Serviços de Imigração e Cidadania dos

Estados Unidos (USCIS, United States Citizenship and Immigration Services). Entendo que o DTA poderá

verificar dados da minha inscrição no SNAP com o USCIS. Qualquer informação recebida do USCIS

poderá afetar a qualificação da minha família, bem como o valor dos benefícios do SNAP.

• Compartilhar meus dados pessoais e de meus dependentes menores de 19 anos de idade com o

Departamento de Ensino Fundamental e Médio (DESE, Department of Elementary and Secondary

Education). O DESE irá aprovar meus dependentes para os programas de alimentação escolar (café da

manhã e almoço).

• Compartilhar meus dados pessoais, de meus dependentes menores de cinco anos de idade e de

qualquer gestante em minha família com o Departamento de Saúde Pública (DPH, Department of

Public Health). O DPH encaminha estes indivíduos para o Programa para Mulheres, Bebês e Crianças

(WIC, Women, Infants and Children Program) para auxílio nutricional.

• Compartilhar informações, junto ao Escritório Executivo de Serviços Humanos e Saúde de

Massachusetts (Massachusetts Executive Office of Health and Human Services), sobre minha

SNAP-App-Seniors (Portuguese)(Rev.9/2018)

09-159-0918-05

qualificação no programa SNAP, com empresas fornecedoras de eletricidade, gás e de serviços de

telefonia e TV a cabo qualificadas para certificar-se da minha qualificação para receber descontos nas

taxas de serviços de utilidade pública.

• Compartilhar meus dados com o Departamento de Desenvolvimento de Habitação e Comunidade

(DHCD, Department of Housing and Community Development) com o objetivo de inscrever-me no

Programa Aquecer e Alimentar (Heat & Eat Program).

O DTA poderá negar, interromper ou diminuir meus benefícios de acordo com as informações recebidas do

Equifax Workforce Solutions. Tenho o direito de receber uma cópia gratuita do meu relatório do Equifax caso

eu solicite o mesmo dentro do prazo de 60 dias a partir da decisão do DTA. Tenho o direito de questionar se as

informações no meu relatório estão precisas ou completas. Eu posso entrar em contato com a Equifax em:

Equifax Workforce Solutions, 11432 Lackland Road, St. Louis, MO 63146, 1-800-996-7566 (toll free).

Entendo que irei receber uma cópia dos folhetos “Seu Direito de Saber” ("Your Right to Know") e do SNAP.

Confirmo que vou ler ou já li os folhetos e preciso entender o conteúdo dos mesmos, bem como meus direitos

e responsabilidades. Caso tenha qualquer pergunta sobre estes folhetos ou sobre quaisquer destas

informações, entrarei em contato com o DTA. Caso eu tenha dificuldade de ler ou compreender quaisquer

informações, entrarei em contato com o DTA. O DTA pode ser contactado pelo número: 1-877-382-2363.

Eu asseguro que todos os membros da minha família solicitantes dos benefícios do SNAP são cidadãos dos

Estados Unidos ou não-cidadãos residentes legais.

Direito de registro eleitoral

Entendo que no DTA tenho o direito de registrar-me para votar. Entendo que o DTA vai me ajudar no

preenchimento do formulário de inscrição eleitoral caso necessário. Posso optar por preencher o formulário

de registro eleitoral em particular.

Entendo que o ato de inscrição ou desistência ao registro eleitoral não afetará o valor dos benefícios que eu

receber do DTA.

Aviso de penalidade do SNAP

Entendo que se eu mesmo, ou quaisquer membros da minha família beneficiários do SNAP, não cumprirmos

qualquer uma das regras listadas abaixo, perderemos a qualificação ao SNAP por um ano após a primeira

infração, dois anos após a segunda infração e permanentemente após a terceira infração. Este indivíduo

poderá ser multado em até US$ 250.000,00 (duzentos e cinquenta mil dólares), ficar preso por até vinte anos

ou ambos. O beneficiário também poderá ser processado sob outras leis federais e estaduais aplicáveis. As

regras a serem seguidas são:

• Não ocultar ou fornecer informações falsas com o objetivo de receber benefícios do SNAP.

• Não negociar ou vender benefícios do SNAP.

• Não falsificar cartões de EBT ou receber benefícios do SNAP para os quais você não se qualifica.

• Não usar os benefícios do SNAP para comprar itens ilegais como bebidas alcoólicas, cigarros e outros

produtos de tabaco.

• Não usar os benefícios do SNAP ou cartões de EBT de terceiros, a não ser que você seja um

representante autorizado.

Também entendo as penalidades a seguir:

• Os beneficiários, que porventura cometam uma Violação Intencional do Programa (IPV, Intentional

Program Violation) relativa ao recebimento em dinheiro, ficarão desqualificados do SNAP. Durante esse

mesmo período eles não poderão receber o auxílio em dinheiro.

SNAP-App-Seniors (Portuguese)(Rev.9/2018)

09-159-0918-05

• O beneficiário que fizer uma declaração fraudulenta sobre sua identidade ou residência visando receber

diversos benefícios do SNAP ficará desqualificado do programa por um prazo de dez anos.

• Os beneficiários que negociarem (compra ou venda) utilizando benefícios do SNAP em troca de

substância(s)/droga(s) ilegal(is) ficarão desqualificados por dois anos para a primeira violação, e

permanentemente para a segunda.

• Os beneficiários que negociarem (compra ou venda) utilizando benefícios do SNAP em troca de armas de

fogo, munição ou explosivos ficarão permanentemente desqualificados do SNAP.

• Os beneficiários que negociarem (compra ou venda) utilizando benefícios do SNAP no valor de US$ 500,00

(quinhentos dólares) ou mais ficarão permanentemente desqualificados do SNAP.

• O Estado poderá prosseguir com uma IPV contra o beneficiário que fizer uma oferta para vender on-line ou

pessoalmente os benefícios do SNAP ou os cartões de EBT.

• Indivíduos que estiverem fugindo para evitar processo, custódia ou prisão após condenação por crime ou

que estejam violando a liberdade condicional ou em liberdade provisória não se qualificam para o

programa SNAP.

• Não é permitido pagar por alimento comprado a crédito e isso poderá resultar em desqualificação pelo

SNAP.

• Os beneficiários não poderão comprar produtos com os benefícios do SNAP com a intenção de descartar

seus conteúdos e retornar as embalagens em troca de dinheiro.

Direito a um intérprete

Entendo ter o direito de solicitar um intérprete fornecido pelo DTA, caso nenhum membro adulto pertencente

ao meu agregado familiar do SNAP falar ou entender inglês. Também entendo poder solicitar um intérprete

para qualquer sessão de audiência com o DTA, ou trazer um intérprete de minha confiança. Caso eu precise de

um intérprete para uma audiência, preciso ligar para a Division of Hearings, com pelo menos uma semana de

antecedência da data da minha audiência.

Declaração de não-discriminação

De acordo com as leis federais de direitos civis e os regulamentos e as políticas de direitos civis do

Departamento de Agricultura dos EUA (USDA, U.S. Department of Agriculture), o USDA, suas agências,

escritórios e empregados, assim como as instituições que participam ou administram programas do USDA são

proibidas de fazer qualquer tipo de discriminação com base em raça, cor, nacionalidade de origem, sexo,

credo religioso, deficiência, idade, convicções políticas. Também são proibidas em todos os programas ou

atividades conduzidos ou custeados pelo USDA qualquer tipo de represálias ou retaliações relativas a

atividades de direitos civis anteriores.

Os indivíduos portadores de deficiências que precisam de formas alternativas de comunicação para obter

informações sobre o programa (por exemplo, braile, publicações com letras maiores, fitas de áudio, linguagem

americana de sinais etc.), devem entrar em contato com a agência (estadual ou local) onde foi feita a inscrição

para os benefícios. Pessoas deficiente auditivas, com dificuldades de audição ou que possuem distúrbios da

fala devem entrar em contato com o USDA por meio do Federal Relay Service no telefone (800) 877-8339.

Adicionalmente, as informações do programa podem estar disponíveis em outros idiomas, que não somente o

inglês.

SNAP-App-Seniors (Portuguese)(Rev.9/2018)

09-159-0918-05

Para fazer uma reclamação ou relatar um caso de discriminação, preencha o formulário AD-3027 (USDA

Program Discrimination Complaint Form), disponível on-line no site:

http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html e em qualquer escritório do USDA. Você pode também

enviar uma carta para o USDA, fornecendo todas as informações solicitadas no formulário. Para solicitar uma

cópia do formulário de reclamação, ligue para (866) 632-9992. Envie o formulário preenchido ou a carta para o

USDA por:

(1) Correio: U.S. Department of Agriculture

Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW

Washington, D.C. 20250-9410;

(2) Fax: (202) 690-7442; ou

(3) Email: program.intake@usda.gov.

Esta instituição oferece igualdade de oportunidades.

ASSINATURA DO CANDIDATO:

Ao assinar este formulário, certifico de que compreendo e

concordo com os termos estabelecidos na seção de “Direitos, responsabilidades e

penalidades”.

Assinatura do candidato: _______________________________________________

Data: ____________________

SNAP-App-Seniors (Portuguese)(Rev.9/2018)

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