DÉCLARATION D’ACQUISITION, VENTE, CESSION OU MISE EN
POSSESSION D'ARME OU D'ELEMENT D'ARME DE CATÉGORIE C
(articles R312-55, R312-56, R312-58, R312-58-1, R313-23 et R314-19 du code de la sécurité intérieure)
Raison sociale Numéro SIRET
Nom de la personne physique ou du représentant de la personne morale
Je soussigné(e),
Prénoms
- - -
Lieu de naissance Pays ou code département
né(e) le / / à
N° de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, rue,...) Lieu-dit
domicilié(e) au
Nom de la voie: Code postal : Commune:
Numéro de téléphone (portable de préference) : Adresse mail :
/ / / / @
A le / / Signature :
Raison sociale Numéro SIRET
Nom de la personne physique ou du représentant de la personne morale
Je soussigné(e),
Prénoms
- - -
Lieu de naissance Pays ou code département
né(e) le / / à
N° de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, rue,...) Lieu-dit
domicilié(e) au
Nom de la voie: Code postal : Commune:
Numéro de téléphone (portable de préference) : Adresse mail :
/ / / / @
A le / / Signature :
IMPORTANT : Quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un document administratif, soit en faisant de fausses déclarations, soit en prenant un faux
nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, sera puni d'un emprisonnement et d'une amende (cf. Articles 441-6 et 441-7 du code pénal). Le
déclarant est informé que les renseignements qu'il doit fournir pour satisfaire sa demande, sont mémorisés dans un mode de traitement automatisé. Ces informations seront accessibles aux
services de l'État compétents pour la réglementation des armes et des munitions et aux services de police et de gendarmerie dans le cadre de leurs attributions légales. Le droit d'accès et de
rectification aux informations s'exercera auprès de la préfecture (articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée).
