DÉCLARATION D’ACQUISITION, VENTE, CESSION OU MISE EN
POSSESSION D'ARME OU D'ELEMENT D'ARME DE CATÉGORIE C
(articles R312-55, R312-56, R312-58, R312-58-1, R313-23 et R314-19 du code de la sécurité intérieure)
Raison sociale Numéro SIRET
Nom de la personne physique ou du représentant de la personne morale
Je soussigné(e),
Prénoms
- - -
Lieu de naissance Pays ou code département
né(e) le / / à
N° de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, rue,...) Lieu-dit
domicilié(e) au
Nom de la voie: Code postal : Commune:
Numéro de téléphone (portable de préference) : Adresse mail :
/ / / / @
A le / / Signature :
Raison sociale Numéro SIRET
Nom de la personne physique ou du représentant de la personne morale
Je soussigné(e),
Prénoms
- - -
Lieu de naissance Pays ou code département
né(e) le / / à
N° de la voie Extension (bis, ter,...) Type de voie (avenue, rue,...) Lieu-dit
domicilié(e) au
Nom de la voie: Code postal : Commune:
Numéro de téléphone (portable de préference) : Adresse mail :
/ / / / @
A le / / Signature :
IMPORTANT : Quiconque se sera fait délivrer indûment ou aura tenté de se faire délivrer indûment un document administratif, soit en faisant de fausses déclarations, soit en prenant un faux
nom ou une fausse qualité, soit en fournissant de faux renseignements, certificats ou attestations, sera puni d'un emprisonnement et d'une amende (cf. Articles 441-6 et 441-7 du code pénal). Le
déclarant est informé que les renseignements qu'il doit fournir pour satisfaire sa demande, sont mémorisés dans un mode de traitement automatisé. Ces informations seront accessibles aux
services de l'État compétents pour la réglementation des armes et des munitions et aux services de police et de gendarmerie dans le cadre de leurs attributions légales. Le droit d'accès et de
rectification aux informations s'exercera auprès de la préfecture (articles 39 et 40 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée).
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cerfa
N°12650*04
ACQUÉREUR OU PERSONNE MISE EN POSSESSION
VENDEUR OU CEDANT
déclare vendre ou céder l'arme dont les caractéristiques figurent sur ce formulaire.
déclare acquérir ou entrer en possession de l'arme dont les caractéristiques figurent sur ce formulaire.
certifie sur l'honneur l'exactitude des déclarations portées sur le présent formulaire.
Madame
Monsieur
Personne physique
Personne morale
Personne physique
Personne morale
Madame
Monsieur
certifie sur l'honneur l'exactitude des déclarations portées sur le présent formulaire.
Type d'arme (1): OU Type d'élément d'arme (2):
Numéro de série: Marque:
Modèle (3): Déclinaison commerciale (si connue) :
Catégorie:
(1) Carabine, fusil, fusil à pompe, carabine ou pistolet à air/gaz, pistolet ou revolver non létal, arme d'épaule ou poing neutralisée, arme d'épaule ou poing de spectacle
(2) Canon, carcasse, boîte de culasse, partie inférieure ou supérieure de la boite de culasse, culasse, ensemble mobile additionnel, barillet, systèmes de fermeture ou conversion
(3) Modèle générique ou gravé sur l’arme, hors déclinaisons commerciale
Mode de fonctionnement:
Système d'alimentation:
Longueur totale de l'arme (en cm): cm Capacité maximale de l'arme (chambre comprise) : coups
Puissance de l'arme à air ou gaz: joules
Canon 1:
Type
Longueur (en cm) : cm
Percussion:
Calibre (appellation CIP) :
Canon 2:
Type
Longueur (en cm) : cm
Percussion:
Calibre (appellation CIP) :
Canon 3:
Type
Longueur (en cm) : cm
Percussion:
Calibre (appellation CIP) :
Canon 4:
Type
Longueur (en cm) : cm
Percussion:
Calibre (appellation CIP) :
Raison sociale :
Armurier ou courtier:
Numéro de téléphone : Adresse mail :
/ / / / @
Nom et prénom du représentant de la personne morale
Je soussigné(e),
A le / / Cachet avec adresse et signature :
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CARACTÉRISTIQUES DE L’ARME OU DE L’ÉLÉMENT D’ARME DÉCLARÉ(E)
CONTRÔLE DE LA VENTE OU DE LA MISE EN POSSESSION
LISTE DES PIÈCES A JOINDRE A LA DÉCLARATION
C 1°a)
C 1°b)
C 1°c)
C 1°d)
C 2°
C 3°
C 4°
C 5°
C 9°(arme neutralisée)
à un coup par canon
à un coup
magasin
chargeur amovible
chargeur inamovible
barillet
canon
semi-automatique
à répétition manuelle
Lisse
Rayé
centrale
annulaire
poudre noire
Lisse
Rayé
centrale
annulaire
poudre noire
Lisse
Rayé
centrale
annulaire
poudre noire
Lisse
Rayé
centrale
annulaire
poudre noire
Madame
Monsieur
certifie avoir constaté la vente ou la mise en possession de l'arme dont les caractéristiques figurent sur ce formulaire
certifie avoir contrôlé ou avoir fait contrôler l'absence d'inscription de l'acquéreur au FINIADA
Copie de la pièce d'identité (carte nationale d'identité, passeport ou titre de séjour en cours de validité)
Certificat médical datant de moins d'un mois attestant que l'état de santé physique et psychique du demandeur n'est pas incompatible avec la détention d'armes et
de munitions
Permis de chasser et sa validation de l'année en cours ou de l'année précédente
Licence sportive en cours de validité
Carte de collectionneur
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