Centro Regional Westside
Consentimiento De Los Padres Para Asesoramiento
Niño/a _____________________________________ Fecha de Nacimiento _______________ UCI #_______________
Idioma en el Hogar ___________________________ Agencia___________________________ Fecha ______________
Consentimiento Para Asesoramiento
Estimado Padre o Gurdian:
Su hijo/a ha sido referido para una evaluación individual para determiner sis u hijo/a necesita comenzar o continuar recibiendo
servicios de intervención temprana departe de las agencias participantes en el Programa de Intervención Temprana. El
asesoramiento ayudará a identificar las destrezas de su niño/a y las reas donde necesita ayuda. El asesoramiento puede incluír: 1)
observación de su hijo/a en el hogar o en otro lugar apropiado ; 2) una entrevista con Ud./s; 3) revisión de reportes medicos y otros
que usted haya estado de acuerdo en compartir; y 4) evaluación usando las pruebas Bayley IV y/o DAYC-2.
El asesoramiento puede ser conducido en una o todas las siguientes áreas:
☐ Desarrollo Cognitivo
☐ Desarrollo físico, incluyendo el examen óptico mas reciente, oído y estado de salud
☐ Desarrollo de comunicación (lenguage expresivo y receptivo)
☐ Desarrollo social/emocional
☐ Desarrollo adaptivo
☐ Asesoramiento de las necesidades de la familia: El Plan de Servicio Familiar Individual (Individual Family Service Plan, (IFSP) es
necesario, con la concurrencia de la familia, para incluir una declaración de las preocupaciones de la familia, prioridades y recursos
relacionados en aumentar el desarrollo del niño/a.
Los asesoramientos pueden cumplirse por:
☐
☐ Especialistas del habla y lenguage
☐ Maestros de Personas con
impedimentos visuales
☐ Salud Mental de la Comunidad
☐
☐ Especialista de Personas
con Impedimentos del oír
☐ Enfermera/o
☐ Médico
☐
☐ Terapista Ocupacional
☐ Instructor de Orientacíon/
Movilización
☐ Especialista de Intervencíon
☐
Otros (especificar)_________________________________________________________________________
☐
Doy mi consentimiento para una evaluación/asesoramiento de mi hijo/a con el proposito de determiner elegibilidad y/o
determinar necesidades para intervención temprana.
☐ Doy mi consentimiento para un asesoramiento de las Necesidades de la Familia. Esta informacíon será incluida en el IFSP (Plan
de Servicio Familiar Individual) para ayudar a identificar prioridades, necesidades y recursos de la familia relacionados con mi
hijo/a.
Tengo entendido que los resultados se mantendrán confidenciales y que estaré invitado/a a attender la reunión del IFSP (Plan de
Servicio Familiar Individual) para discutir los resultados del asesoramiento. Tengo también entendido que ningún servicio resultará
sin mi permiso por escrito.
Firma del Padre o Guardián: _______________________________________________ Fecha: _
__________________
Miembro Del Equipo del IFSP _________________________________________ Posición: ______________________
Agencia_________________________________________________________ Número de teléfono _________________
Dirección______________________________________________________ Ciudad___________ Estado______
click to sign
signature
click to edit
![]()
