Committed to providing Support and Services to People with Developmental Disabilities
5901 Green Valley Circle, Suite 320, Culver city, CA 90230-6953 ■ (310) 258-4000 FAX: (310) 649-1024
www.westsiderc.org
Persona que da la información:
AUTHORIZACION PARA QUE WRC PUEDA DAR
INFORMACION CONFIDENCIAL DE SALUD
VER EL CODIGO 4514 DE BIENESTAR E INSTITUCIONES DE CALIFORNIA
INFORMACION CEDIDA POR EL CENTRO REGIONAL DE WESTSIDE
Al firmar esta forma, estoy autorizando al Centro Regional de Westside a usar y revelar mi información
confidencial a la entidad abajo listada, la cual puede contener información de salud protegida al público o
entidades privadas con el propósito de tratamiento, pago u operaciones de cuidado de salud. Esta incluye
planificación para educación, entrenamiento u otros programas para personas con discapacidades del
desarrollo como lo requiera la ley o como yo lo autorice.
Entidad que recibe la información: [45 C.F.R.§ 164.508(c)(ii) & Código Civ. § 56.11 (c)]
CIUDAD, ESTADO, CODIGO POSTAL:
Cualquier excepción está específicamente listada abajo:
Tengo el derecho de pedir al Centro Regional de Westside que restrinja la forma en que se use y revele mi
información confidencial, la cual puede contener información de salud protegida. No se requiere por ley
que WRC garantice mi petición; sin embargo, si WRC decide garantizar mi petición, WRC está limitado a
nuestro acuerdo.
Esta autorización se mantendrá en efecto por un año, a partir de la fecha abajo listada o hasta que yo la
invalide. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento notificando al WRC por
escrito. Mi revocación no afectará las acciones tomadas por WRC antes de esta autorización.
Entiendo que la ley federal no protege información de salud si es revelada a alguien que no sea un proveedor
de cuidado de salud, plan de salud, o banco de datos de cuidados de salud. Sin embargo, bajo la ley de
California, se les prohíbe a todos los que reciban información de salud que la den a alguien más, excepto
como especialmente lo requiera o permita la ley.
Estoy de acuerdo en que una copia de esta forma sea tan valida como la original. Una copia de esta
autorización será disponible sobre mi requisito.
Firma Autorizada Legalmente
Esta autorización se vence:
[45 C.F.R.§ 164.508(c)(v) & Code Civ. §56.11(h)]
ESTADO DE LA PERSONA QUE FIRMA EL DOCUMENTO
Consumidor (si tiene 18 años o más)
Representante (Protegido de la Corte)
Padre (si el cliente es menor de 18 años de edad)
Tutor (si tiene menos de 18 años de edad)
Conservador/Tutor(si tiene más de 18 años de edad)
