Fillable AUTORIZACION PARA QUE WRC OBTENGA INFORMACION CONFIDENCIAL DE (Westside Regional Center)

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AUTORIZACION PARA QUE WRC OBTENGA INFORMACION CONFIDENCIAL DE (Westside Regional Center)

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Committed to providing Support and Services to People with Developmental Disabilities
5901 Green Valley Circle, Suite 320, Culver city, CA 90230-6953 ■ (310) 258-4000 FAX: (310) 649-1024
www.westsiderc.org
Revised 4/7/2020
Page 1 of 1
AUTORIZACION PARA QUE WRC OBTENGA
INFORMACION CONFIDENCIAL DE SALUD
FAX
Correo Electrónico del
Coordinador
Correspondencia
5901 Green Valley Circle
Suite 320
Culver City CA 90230
CEDER A EL CENTRO REGIONAL DE WESTSIDE (VER CALIFORNIA WELFARE & INSTITUTIONS CODE, 4514)
Por este medio autorizo a la entidad listada abajo a que ceda al Centro Regional de Westside, mi información confidencial la cual puede contener información
protegida de salud , incluyendo cualquier información médica, psiquiátrica, psicológica, salud mental, social, legal, abuso de drogas/alcohol, educacional,
información de terapia de lenguaje para incluirlas en sus registros para propósitos de evaluación, consulta, manejo del caso, tratamiento, pago y operaciones
de cuidado de salud, incluyendo el determinar la elegibilidad y planificación de servicios y beneficios para personas con discapacidades de desarrollo. Entiendo
que si me rehusó a firmar esta forma, o le hago alguna excepción a mi autorización para ceder mi información confidencial, esto no afectará las decisiones
acerca de los servicios que recibo de parte del Centro Regional de Westside, excepto hasta el punto en que la falta de información pueda impedir una
evaluación completa en la determinación de elegibilidad para sus servicios.
Entidad que provee la información: [45 C.F.R.§ 164.508(c)(ii) & Civ. Code § 56.11 (c)]
PERSONA/ORGANIZACION:
DIRECCION:
PH:
CIUDAD, ESTADO,
CODIGO POSTAL:
FAX:
Fecha (s) de Servicio (s): Desde: ____A: ____
Información Solicitada:
Reportes de Laboratorio
Reportes Médicos de Emergencia
Reportes Quirúrgicos
Reportes de Radiología y Diagnóstico
Notas de Progreso Médico
Información Sobre Abuso de Drogas/Alcohol
Expedientes dentales
Resultados de pruebas psicológicas/vocacionales
Electrocardiograma
Otros
Esta autorización se mantendrá en efecto por un año, a partir de la fecha listada abajo o hasta que yo la invalide. Entiendo que puedo revocar esta autorización
en cualquier momento notificando al WRC por escrito. Mi revocación no afectará las acciones tomadas por WRC antes de esta autorización.
Entiendo que la ley federal no protege la información de salud si ésta es revelada a alguien que no sea un proveedor de cuidado de salud, plan de salud o
banco de datos de cuidado de salud. Sin embargo, bajo la ley de California, se les prohíbe a todos los que reciban información de salud que la den a alguien
más, excepto como especialmente lo mande el paciente o como sea requerido o permitido por la ley.
Estoy de acuerdo en que una copia de esta forma sea tan válida como la original y que una copia de esta autorización me será proveída al solicitarla.
Consumidor o Firma autorizada legalmente*:
Fecha
Testigo (si es requerido)
Fecha
Esta autorización expira:
/ /
[45 C.F.R.§ 164.508(c)(v) & Civ. Code §56.11(h)]
*ESTADO LEGAL DE LA PERSONA QUE FIRMA EL DOCUMENTO
Consumidor (si tiene 18 años o más)
Padre (si el niño es menor de 18 años de edad)
Representante designado por la Corte*
Guardián de la Corte si el niño es menor de 18 años*
Patria Potestad designada por la Corte para este adulto
(más de 18 años de edad)*
Other:
*Debe adjuntar documentos de la Corte
Nombre:
Fecha de Nacimiento
/ /
Número UCI:
Coordinador de Servicios:
Fecha de Petición:
/ /
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