Committed To Providing Support And Services To People With Developmental Disabilities
5901 Green Valley Circle, Suite 320, Culver City, CA 90230-6953
(310)258-4000 FAX: (310)649-1024 www.westsiderc.org
CONSENTIMIENTO DEL DEPARTAMENTO DE INGRESOS Y EVALUACIONES
PARA OBSERVAR O HABLAR SOBRE EL PROGRESO ESCOLAR
(Escuela o Distrito Escolar)
La escuela la cual su hijo/hija asiste es requerida por ley que obtenga un consentimiento firmado del
padre para poder permitir a cualquier persona, incluyendo al personal del Centro Regional del Oeste,
para observar y hablar sobre el progreso escolar. Si usted quisiera de que el personal de WRC continúe
contacto con la escuela, por favor de firmar el consentimiento a bajo de la página y regréselo a su
Coordinador de Servicios:
WRC Psicólogo Nombre y Titulo
Nombre de coordinator de servicios
Yo autorizo al personal del Distrito Escolar de _______________________ poder hablar sobre el
progreso escolar de mi hijo/hija con el/la psicólogo/ga del Centro Regional del oeste.
El personal del Centro Regional del Oeste puede observar a mi hijo/hija en la escuela.
(*Para proposito Diagnostico / Elegibilidad)
Otorgo permiso para que la escuela entregue la siguiente información al Centro
Regional del oeste : [Marque la caja abajo]
Evaluacion del Habla/Audicion
Evaluacion Educacional Y/o
Diagnostica
*tiempo extendido para propósito Diagnostico / Elegibilidad (no
mas de1 hora)
Signature/Firma
Consumer, Parent, Guardian/Conservator
Cc case record
