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27892-001 (2014-02-19)
RENSEIGNEMENTS RELATIFS AUX BÉNÉFICIAIRES D’UN
COMPTE DE DÉPÔT EN FIDUCIE OU EN FIDÉICOMMIS
Comptes particuliers
Remplir et retourner le formulaire avant le 30 mai, à l’adresse suivante :
Banque Nationale, Opérations - Secteur Dépôts spécialisés, 700-1010, rue De La Gauchetière O., 7
e
étage, Montréal (Québec) H3B 5K7
N
o
de compte de placement en Société de fiducie Natcan
N
o
de compte de placement Banque Nationale
N
o
de compte de placement Banque Nationale Trust
N
o
de compte bancaire
Transit
FIDUCIAIRE(S) / FIDÉICOMMISSAIRE(S)
Prénom et nom du fiduciaire ou du fidéicommissaire
Adresse du fiduciaire ou du fidéicommissaire (n
o
, rue, appartement, ville, province, code postal)
BÉNÉFICIAIRES Si plus de quatre bénéficiaires, annexer une autre feuille
Le total du dépôt au 30 avril doit être réparti également entre chaque bénéficiaire.
Si la répartition est différente entre les bénéficiaires, remplir les champs à cet effet ci-dessous
Droit du bénéficiaire sur le total
du dépôt au 30 avril
(Inscrire la valeur en pourcentage (%)
ou en dollars ($))
Prénom et nom du bénéficiaire
%
Adresse (n
, rue, appartement, ville, province, code postal)
Prénom et nom du bénéficiaire
%
Adresse (n
, rue, appartement, ville, province, code postal)
Prénom et nom du bénéficiaire
%
Adresse (n
, rue, appartement, ville, province, code postal)
Prénom et nom du bénéficiaire
%
Adresse (n
o
, rue, appartement, ville, province, code postal)
SIGNATURE
Date (AAAA MM JJ) Signature du fiduciaire ou du fidéicommissaire
