Fillable Antrag auf Verhinderungspege

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Antrag auf Verhinderungspege

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SBK
80227 München
Name, Vorname des Versicherten
Geburtsdatum
Ich werde gepegt seit
Versichertennummer
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Name, Vorname der bisherigen Pegeperson
Festnetznummer, privat
*
Handynummer, privat
*
E-Mail
*
Persönliche Angaben des Pegebedürftigen
Ich beantrage die Kostenübernahme für die Zeit vom bis
Die Verhinderungspege ist aus folgendem Grund notwendig:
Meine Pegeperson ist krank.
Meine Pegeperson ist im Urlaub.
Andere Gründe:
Wir sind auf deiner Seite.
Antrag auf Verhinderungspege
21C3169
Name, Vorname der Ersatzpegekraft/Name des Pegedienstes/ Name der Pegeeinrichtung
Postleitzahl, Ort
E-Mail
*
(der Ersatzpegekraft)
Straße, Hausnummer
Angaben zur Verhinderungspege
** Verwandte bis zum zweiten Grad sind Eltern, Kinder (einschließlich der für ehelich erklärten und angenommenen
Kinder), Großeltern, Enkelkinder und Geschwister. Verschwägerte bis zum zweiten Grad sind Stiefeltern, Stiefkinder,
Stiefenkelkinder (Enkelkinder des Ehegatten), Schwiegereltern, Schwiegerkinder (Schwiegersohn/Schwiegertochter),
Schwiegerenkel (Ehegatten der Enkelkinder), Großeltern der Ehegatten, Stiefgroßeltern, Schwager/Schwägerin.
Nur auszufüllen, wenn die Verhinderungspege durch eine Ersatzpegekraft erfolgt:
Ich bin mit der selbst beschafften privaten Ersatzpegekraft verwandt oder verschwägert?
Nein Ja
Verwandtschaftsgrad/Beziehung
**
:
Die Ersatzpegekraft lebt mit mir in häuslicher Gemeinschaft Nein Ja
Hierbei handelt es sich um eine stundenweise Verhinderungspege Nein Ja
(Meine bisherige Pegeperson ist in dem genannten Zeitraum
weniger als acht Stunden täglich abwesend.)
Die Verhinderungspege wird durchgeführt
von einem Pegedienst
von einer Pegeeinrichtung
von einer selbst beschafften Ersatzpegekraft
Festnetznummer, privat
*
(der Ersatzpegekraft)
Handynummer, privat
*
(der Ersatzpegekraft)
21C3169
Seite 2/3 09/2019 sbk.org
Versichertennummer
Angaben zu den Kosten
Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Wissen und wahrheitsgemäß gemacht.
Voraussichtliche Kosten der Verhinderungspege pro Tag in €
Der jährliche Höchstanspruchsbetrag in Höhe von 1.612 € reicht nicht aus. Ich erkläre mich einverstanden,
Mittel in Höhe von max. 806 € der Kurzzeitpege in Anspruch zu nehmen.
Nein Ja
* Diese Angaben sind freiwillig und werden zum Zweck der Durchführung der Versicherung verarbeitet. Ihre Daten werden
selbstverständlich geschützt und vertraulich behandelt. Eine Weitergabe der Daten an Dritte erfolgt nicht. Mit Ihrer Unter-
schrift erklären Sie sich mit der Verarbeitung der Daten einverstanden. Das Einverständnis können Sie jederzeit formlos mit
Wirkung für die Zukunft per E-Mail an widerruf@sbk.org oder gegenüber Ihrem persönlichen Kundenberater widerrufen.
Bei einer eventuellen Überzahlung von Pflegegeld durch die Inanspruchnahme von Kurzzeitpflege stimme ich
einer Verrechnung mit zukünftigen Pflegeleistungen durch meine Pflegekasse zu.
Datenschutzhinweis: Damit wir Ihren Antrag auf Verhinderungspflege bearbeiten können, is
t Ihr Mitwirken nach § 60 SGB I
erforderlich. Die Daten sind für die Leistungsgewährung der Verhinderungspflege nach §§ 39, 94 Abs. 1 SGB XI zu erheben.
Mehr zu den von der SBK verarbeiteten Daten erfahren Sie unter sbk.org/datenschutz oder bei Ihrem persönlichen Kunden-
berater.
Unterschrift Pegebedürftiger/Bevollmächtigter
Ort, Datum
21C3169
Seite 3/3 09/2019 sbk.org
Versichertennummer
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Antrag auf Verhinderungspege

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