Anfrage zur
Herstellung Verstärkung Änderung
eines Netzanschlusses für
Elektrizität *
Anschlussnehmer:
Trinkwasser
Frau/Herr/Firma
Erdgas
Registergericht
Register-Nr.
für das Gebäude
Telefon / Mobil
Telefax
Es sollen angeschlossen werden:
Haushalt
Gewerbe
vorgesehene Messeinrichtungen
Ich / Wir erkenne(n) hiermit die Bedingungen der Niederspannungsanschlussverordnung (NAV), der Niederdruckanschlussverordnung (NDAV) sowie der
Verordnung über allgemeine Bedingungen für die Versorgung mit Wasser (AVBWasserV), einschließlich der Ergänzenden Bestimmungen der Stadtwerke
GmbH Bad Kreuznach zur NAV, NDAV und AVBWasserV in der jeweils gültigen Fassung als rechtsverbindlich an.
Ich / Wir verpflichte(n) mich (uns), einen in das Bundesinstallateurverzeichnis oder das Installateurverzeichnis eines EVU´s eingetragenen Installateur mit
den Installationsarbeiten zu beauftragen, anderenfalls die Stadtwerke berechtigt sind, die Inbetriebnahme der Anschlüsse zu verweigern.
Datenschutz:
Ich / Wir erklären uns damit einverstanden, dass meine (unsere) Daten gemäß Bundesdatenschutzgesetz gespeichert und weiterverarbeitet werden, so-
weit dies für die Durchführung des Vertragsverhältnisses notwendig ist. Die Daten werden so lange aufbewahrt, wie es im Rahmen der
Auftragsbearbeitung und der gesetzlichen Regelungen notwendig ist. Ich / Wir habe(n) jederzeit das Recht, Auskunft über meine (unsere) gespeicherten
Daten einzuholen.
Telefon / Mobil Telefon / Mobil
Telefax Telefax
Es können nur vollständig ausgefüllte Anfragen bearbeitet werden. Folgende Angaben und Unterlagen werden benötigt:
Gemarkung: Flur: Flurstück-Nr.:
amtlicher Lageplan Bauplan mit Kennzeichnung des Hausanschlussraums
jetzige Anschrift
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
(bei mehr als 2 Wohneinheiten
Rückseite ausfüllen)
Strom
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
Name der / des
Grundstücks-
eigentümer(s)
Unterschrift der / des
Grundstücks-
eigentümer(s)
das Kostenangebot ist
zu richten an: Name
Straße, Haus-Nr.
PLZ, Ort
Unterschrift des Anfra-
genden (wenn nicht
zugleich Grundstücks-
eigentümer)
Erdgas Trinkwasser
Anzahl Wohnungen
Art
Anzahl Wohnungen
Art
AnzahlAnzahl
Anzahl Wohnungen
Art
Anzahl
Trinkwasser
maximal gleichzeitig beanspruchte Leistung lt.
Rückseite:
maximal gleichzeitig beanspruchte Leistung lt.
Rückseite:
maximal gleichzeitig beanspruchte Leistung lt.
Rückseite:
Strom Erdgas
Ort, Datum: Ort, Datum: Ort, Datum:
Stempel u. Unterschrift des verantwortlichen
Fachmanns oder Architekten
Stempel u. Unterschrift des verantwortlichen
Fachmanns oder Architekten
Stempel u. Unterschrift des verantwortlichen
Fachmanns oder Architekten
X
X
kW kW
V
S
l/s
