Fillable APPENDIX I National Origin Discrimination Complaint Form-French (Lexington-Fayette Urban County Government)

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APPENDIX I National Origin Discrimination Complaint Form-French (Lexington-Fayette Urban County Government)

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n
Gouvernement de Lexington Comté Urbain de Fayette
APPENDIX I
National Origin Discrimination Complaint Form-French
FORMULAIRE DE PLAINTE POUR DISCRIMINATION FONDÉE SUR L´ORIGINE NATIONALE
Instructions: Complétez et signez ce formulaire, ainsi que le formulaire de consentement ci-joint,
puis envoyez-le par email OU par courrier normal au responsable du Titre VI au Gouvernement de
Lexington Comté Urbain de Fayette
(LFUCG) :
Isabel G. Taylor
itaylor@lexingtonky.gov
1306 Versailles Rd, Suite 110
Lexington, KY 40504
Sec. 1. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE/A PLAIGNANT/E
Nom: e-mail:
Adresse:
Code postal
Numéro du Téléphone Portable: ( )
Numéro du Téléphone du Travail: ( )
Personne(s) discriminée(s) si différente(s) de celle(s) citée (s) ci-dessus :
Nom: e-mail:
Adresse:
Code postal
Numéro du Téléphone Portable: ( ) Travail: ( )
Veuillez expliquer votre relation avec cette/ces personne(s)
Sec. 2. DÉTAILS DE LA PLAINTE
(a)
Administration, Département, Programme, ou Agence sous-traitante qui a discriminé:
Nom: Adresse:
Code postal
Numéro du Téléphone Portable: ( ) Travail: ( )
(b)
Votre plainte concerne-t-elle une discrimination relative á l’accès á un programme ou á
la prestation de services ou á d´autres actions discriminatoires de la part d’un département de
LFUCG ou d´une agence sous-traitante dans son traitement á vous ou aux autres personnes ? Si
c´est le cas, veuillez indiquer, en bas, la/les base(s) sur lequel(les) vous croyez que ces actions
discriminatoires ont été prises.
Race/Ethnicité:
Origine nationale: _
Sexe:
Religion:
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Gouvernement de Lexington Comté Urbain de Fayette
Âge:
Handicap:
(c)
Quelle est l´heure et le lieu les plus convenables pour vous contacter à propos de
cette plainte?
(d)
En quelle date l’incident de discrimination a eu lieu? ___________________________
Si c’est le cas, la date du premier incident de discrimination:
La date de l’incident de discrimination le plus récent:
(e)
Les plaintes pour discrimination doivent généralement être déposées dans les 180
premiers jours á partir de la discrimination présumée. Si l´incident de discrimination le plus
récent, cité ci-dessus, a eu lieu depuis plus de 180 jours, vous pouvez demander une
exemption de dépôt de plainte. Si vous desirez demander une exemption, vous devez
expliquer la raison pour laquelle vous avez attendu jusqu’à maintenant pour déposer votre
plainte, et le gouvernement de Lexington Comté Urbain de Fayette (LFUCG) évaluera
l’explication et décidera si une exemption est appropriée.
(f)
Veuillez expliquer, de la manière la plus nette et claire possible, ce qui s’est passé,
où, et quand cela s’est passé, pourquoi vous pensez que cela s’est passé, et comment la
discrimination s´est produit. Indiquez les personnes qui étaient impliquées. Assurez-vous
d’indiquer comment les autres personnes ont été traitées différemment de vous ou des
personnes en question. (Veuillez utiliser des feuilles supplémentaires si nécessaire et
joindre une copie des pièces écrites se rapportant à votre cas).
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Gouvernement de Lexington Comté Urbain de Fayette
(g)
Le Titre VI de la loi sur les droits civils de 1964, 42 U.S.C. §§ 2000d – 2000d7 et la
section sur la non-discrimination de la loi Omnibus de 1968 sur la lutte contre la criminalité et
la sécurité dans les rues, 28 U.S.C.§ 3789d(c), interdisent aux destinataires de fonds fédéraux
d’intimider ou de prendre des représailles contre qui que ce soit parce qu’il ou elle a mené ou
participé dans une action afin de garantir des droits protégés par ces lois. Si vous croyez que
vous avez subi des représailles (en plus de la discrimination présumée au n°10), veuillez
expliquer ci-dessous, de la manière la plus claire et nette possible, les circonstances. Assurez-
vous d’expliquer quelles sont les actions que vous avez prises que, vous croyez qu´elles ont
été la base des représailles présumées.
(h)
Veuillez lister ci-dessous toutes les personnes (témoins, collègues, superviseurs ou
autres), si elles sont connues, que nous pouvons contacter pour avoir des informations
supplémentaires pour appuyer et clarifier votre plainte.
Nom Adresse Indicatif/Téléphone
(i)
Avez-vous d’autres informations que vous pensez pertinentes pour notre enquête
sur votre plainte pour discrimination?
(j)
Quelle(s) solution(s) proposez-vous?
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Gouvernement de Lexington Comté Urbain de Fayette
(k)
Avez-vous (ou la personne discriminée) déposé la même plainte ou autres plaintes
avec d´autres bureaux du Gouvernement de Lexington Comté Urbain de Fayette ou autres
agences fédérales?
Oui , Non
Si oui, vous rappelez-vous du numéro de la plainte?
Avec quelle agence ou département ou programme aviez-vous déposé la plainte?
Adresse:
Code postal
Téléphone: ( )
Date de dépôt de la plainte:
Déposée contre
Nom de la personne qui a reçu la plainte:
Brièvement, sur quoi portait la plainte?
Quel était le résultat?
(l)
* On ne peut pas accepter une plainte non signée. Veuillez signer et dater
ce formulaire de plainte ci-dessous.
(Signature) (Date)
click to sign
signature
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Gouvernement de Lexington Comté Urbain de Fayette
POUR USAGE INTERNE SEULEMENT
FOR OFFICE USE ONLY
Date Complaint Received: Case Number:
Sent by:
Dept., Div. and/or Program:
Referred to LFUCG: Date Referred:
Director of Grants ( )
Department Commissioner ( )
CAO
Human Resources ( )
Law Department ( )
Other: ( )
Recommendation attached, if any: Yes No
Nous aurons besoin de votre consentement pour divulguer votre nom, si nécessaire, dans le cas d’une
enquête. Veuillez signer et dater le formulaire de consentement (si vous déposez cette plainte pour
quelqu’un qui, selon vous, a fait l’objet de discrimination, nous aurons besoin dans la plupart des cas du
formulaire de consentement signé par cette personne). Veuillez envoyer par courrier ou par email, le
formulaire de plainte pour discrimination, signé et dûment rempli, comme indiqué ci-dessus (merci d’en
faire une copie pour vos dossiers).
Comment avez-vous appris que vous pouviez déposer cette plainte?
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Gouvernement de Lexington Comté Urbain de Fayette
FRENCH COMPLAINANT CONSENT/RELEASE FORM
FORMULAIRE DE CONSENTEMENT/AUTORISATION DE DIVULGATION
Nom du plaignant
E-mail: Adresse:
Numéro(s) de plainte, si connu(s)
Veuillez lire les informations ci-dessous, cochez la case appropriée et signez le formulaire.
J’ai lu l’Avis sur l’Utilisation de l’Information Personnelle à des fins d’enquête publié par LFUCG. En tant que
plaignant(e), je comprends qu´au cours d’une enquête il peut être nécessaire pour LFUCG de révéler mon identité a
des personnes au sein d’une organisation ou institution objet de l´enquête. Je suis également au courant des
obligations de LFUCG d’honorer les demandes de conformité avec la loi sur l´accès libre á l’information. Je
comprends qu’il peut être important de divulguer des informations, incluant des informations d’identification
personnelles que LFUCG a recueilli dans le cadre de son enquête concernant ma plainte. De plus, je comprends
qu’en tant que plaignant(e) je suis protégé(e) par la réglementation contre l'intimidation ou les représailles pour
avoir pris des mesures ou participé à des mesures visant à garantir les droits protégés par les lois interdisant la
discrimination.
CONSENTEMENT/ AUTORISATION DE DIVULGATION
ACCORD – J’ai lu et compris les informations ci-dessus et j´autorise LFUCG à révéler mon identité aux
personnes de l’organisation ou institution objet d´enquête. Par la présente, j’autorise LFUCG à recevoir des
documents et informations qui seront utilisés pour les activités autorisées de mise en conformité et d'application des
droits civils. Je comprends également que je ne suis pas obligé d’autoriser cette publication et je le fais
volontairement.
DÉSACCORD – J’ai lu et compris les informations ci-dessus et je ne veux pas que LFUCG révèle mon
identité á l’organisation ou institution objet de l’enquête, ni analyser, ou recevoir des copies, ou discute des
documents et informations me concernant, qui sont pertinents pour l’enquête relative à ma plainte. Je comprends
que cela peut entraver l’enquête relative à ma plainte et peut entrainer la clôture de celle-ci.
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