Gobierno de Lexington Condado Urbano de Fayette
SPANISH COMPLAINANT CONSENT/RELEASE FORM
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO / AUTORIZACION DE DIVULGACION
Nombre del denunciante
E-mail: Dirección:
Número (s) de denuncia (s): si lo(s) conoce)
Por favor, lea la siguiente información, marque la casilla correspondiente y firme el formulario.
He leído el Aviso sobre usos de Información Personal para efectos de investigación, Publicado por
LFUCG. Como denunciante, entiendo que en el curso de una investigación puede ser necesario que
LFUCG revele mi identidad a personas en la organización o institución que se encuentra bajo
investigación. También estoy consciente de las obligaciones que tiene LFUCG de cumplir con las
peticiones de la Ley de Libre Acceso a la Información. Entiendo que puede ser necesario que LFUCG
divulgue información que ha sido recopilada como parte de su investigación de mi denuncia, la cual
incluye detalles que pueden revelar la identidad personal. Además, entiendo que, como denunciante, estoy
protegido por los reglamentos en contra la intimidación o las represalias por haber tomado medidas o
participado en acciones para garantizar los derechos protegidos por los estatutos de no discriminación.
CONSENTIMIENTO / DIVULGACIÓN
CONSENTIMIENTO OTORGADO - He leído y entiendo la información previamente presentada y
autorizo a LFUCG a revelar mi identidad a personas en la organización o institución que se encuentra
bajo investigación. Por la presente autorizo a LFUCG a recibir material e información que se utilizarán
para actividades autorizadas para hacer valer y cumplir con los derechos civiles. Además, entiendo que no
estoy obligado a autorizar esta divulgación, y que lo hago voluntariamente.
CONSENTIMIENTO DENEGADO - He leído y entiendo la información previamente presentada y
no quiero que LFUCG revele mi identidad a la organización o institución que se encuentra bajo
investigación, ni que revise, hable o reciba copias, material e información sobre mí que sean pertinentes a
la investigación de mi queja. Entiendo que esta acción probablemente impida que se realice la
investigación de mi queja y que pueda resultar en el cierre de la investigación.
FIRMA FECHA
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