Fillable APPENDIX H National Origin Discrimination Complaint Form-Spanish (Lexington-Fayette Urban County Government)

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APPENDIX H National Origin Discrimination Complaint Form-Spanish (Lexington-Fayette Urban County Government)

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n
Gobierno de Lexington Condado Urbano de Fayette
APPENDIX H
National Origin Discrimination Complaint Form-Spanish
FORMULARIO DE QUEJA POR DESCRIMINACION POR ORIGEN NACIONAL
Instrucciones: Complete y firme este formulario y el formulario de consentimiento de
divulgación adjunto, luego envíelo por correo electrónico O envíelo por correo a la oficina del
oficial del Gobierno de Lexington Condado Urbano de Fayette (LFUCG,
Por sus siglas en inglés)
a:
Isabel G. Taylor
itaylor@lexingtonky.gov
1306 Versailles Rd, Suite 110
Lexington, KY 40504
Sec.1. INFORMACION DEL DENUNCIANTE
Nombre: _______________________________________ email:
Dirección:
Código Postal
_____
# Celular: ( )
# Trabajo: ( )
Persona(s) discriminada(s), si es diferente a la de arriba:
Nombre: _________________________e-mail:__________________________
Dirección:
Código Postal
# Celular: ( ) # Trabajo: ( )_________________
Por favor explique su relación con esta (s) persona (s). ______________________
Sec. 2. DETALLES DE LA QUEJA
(a)
Departamento, programa, o agencia subcontratada o programa causante de la
discriminación:
Nombre:
Dirección:
Código Postal
________
Celular: ( ) Tel. Trabajo: ( ) ___________
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Gobierno de Lexington Condado Urbano de Fayette
(b)
¿Su queja es por discriminación en el acceso a un programa o en la prestación de servicios
o por otras acciones discriminatorias por parte de un departamento de LFUCG, o una agencia
subcontratada en su trato hacia usted u otras personas? Si es así, indique abajo la(s) razón(es)por
la(s) que considera que se tomaron estas acciones discriminatorias.
Raza/Origen étnico:
Origen nacional: _
Sexo:
Religión:
Discapacidad:
(c)
¿Cuál es la hora y el lugar más conveniente para que nos comuniquemos con usted
sobre esta queja?
(d)
¿En qué fecha (s) tuvo lugar la discriminación?
Si corresponde, fecha del primer incidente de discriminación:
Fecha del incidente de discriminación más reciente:
(e)
Las quejas por discriminación deben presentarse por lo general, en un periodo de 180
días a partir de la presunta discriminación. Si el incidente de discriminación más reciente, que
se menciona anteriormente, ocurrió hace más de 180 días, puede solicitar una exención de la
solicitud de presentación. Si desea solicitar dicha exención, explique la razón por la que
esperó hasta ahora para presentar su queja, y el Gobierno de Lexington Condado Urbano de
Fayette (LFUCG) evaluará la explicación y decidirá si una exención es apropiada.
_
_
_
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Gobierno de Lexington Condado Urbano de Fayette
(f)
Explique por favor, de la manera más clara y detallada posible, lo qué sucedió, dónde y
cuándo sucedió, la razón por la que cree que sucedió y cómo ocurrió la
discriminación. Indique quién estuvo involucrado. Asegúrese de indicar la manera en
que otras personas recibieron un trato diferente al suyo o a las personas en cuestión.
(Utilice hojas adicionales si es necesario y adjunte una copia de los materiales
escritos pertinentes relacionados con su caso).
(g)
El Titulo VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, 42 U.S.C. §§ 2000d - 2000d7 y la
sección relativa a la no discriminación en la Ley Ómnibus de Control de Delitos y de Calles
Seguras de 1968, 28 USC§ 3789d (c), prohíbe que los beneficiarios de fondos federales
intimiden o tomen represalias en contra de cualquier persona debido a que él o ella ha tomado
medidas o ha participado en una acción para garantizar los derechos protegidos por estas
leyes. Si usted cree que ha sido objeto de represalias (además de la discriminación denunciada
en el # 10), explique abajo, de la manera más clara y detallada posible, las circunstancias.
Asegúrese de explicar qué acciones tomó que cree que fueron la base de la presunta
represalia.
(h)
Por favor indique a continuación cualquier persona (testigos, compañeros de
trabajo, supervisores u otros), si los conoce, a quienes podamos contactar para obtener
información adicional para respaldar o aclarar su queja.
Nombre Dirección Código Posta/Teléfono
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Gobierno de Lexington Condado Urbano de Fayette
(i)
¿Tiene alguna otra información que considere pertinente para nuestra investigación sobre
su queja por discriminación?
(j)
Que solución sugiere?
(k)
¿Ha presentado usted (o la persona discriminada) la misma o cualquier otra queja
ante otras oficinas del Gobierno de Lexington Condado Urbano de Fayette o en otras
agencias federales?
Si , No
Si es así, ¿recuerda el número de la denuncia?
¿En contra de qué agencia, departamento o programa se presentó dicha queja?
Dirección:
Código Postal
Teléfono: ( )
Fecha de presentación
Presentada en contra de:
Nombre de la persona que recibió la queja:
Brevemente, ¿en qué consistía la queja?
¿Cuál fue el resultado?
(l)
* No podemos aceptar una queja que no está firmada. Firme y feche
este Formulario de queja a continuación.
(Firma) (Fecha)
click to sign
signature
click to edit
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Gobierno de Lexington Condado Urbano de Fayette
Necesitaremos su consentimiento para revelar su nombre, si fuera necesario, en el transcurso de
cualquier investigación. Por favor firme y feche el formulario de consentimiento. (Si está
presentando esta denuncia en nombre de una persona que, usted alega que ha sido discriminada,
en la mayoría de los casos necesitaremos un Formulario de Consentimiento firmado por esa
persona). Por favor envíe por correo o correo electrónico el formulario de la denuncia por
discriminación rellenado y firmado y el formulario de consentimiento firmado, como es indicado
arriba (haga una copia de cada uno para sus registros).
¿Cómo se enteró de que podía presentar esta queja?
Referred to LFUCG:
Date Referred:
Recommendation attached, if any: Yes No
Dept., Div. and/or Program:
Sent by:
Case Number:
Date Complaint Received:
(SOLO PARA USO DE LA OFICINA)
FOR OFFICE USE ONLY
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Gobierno de Lexington Condado Urbano de Fayette
SPANISH COMPLAINANT CONSENT/RELEASE FORM
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO / AUTORIZACION DE DIVULGACION
Nombre del denunciante
E-mail: Dirección:
Número (s) de denuncia (s): si lo(s) conoce)
Por favor, lea la siguiente información, marque la casilla correspondiente y firme el formulario.
He leído el Aviso sobre usos de Información Personal para efectos de investigación, Publicado por
LFUCG. Como denunciante, entiendo que en el curso de una investigación puede ser necesario que
LFUCG revele mi identidad a personas en la organización o institución que se encuentra bajo
investigación. También estoy consciente de las obligaciones que tiene LFUCG de cumplir con las
peticiones de la Ley de Libre Acceso a la Información. Entiendo que puede ser necesario que LFUCG
divulgue información que ha sido recopilada como parte de su investigación de mi denuncia, la cual
incluye detalles que pueden revelar la identidad personal. Además, entiendo que, como denunciante, estoy
protegido por los reglamentos en contra la intimidación o las represalias por haber tomado medidas o
participado en acciones para garantizar los derechos protegidos por los estatutos de no discriminación.
CONSENTIMIENTO / DIVULGACIÓN
CONSENTIMIENTO OTORGADO - He leído y entiendo la información previamente presentada y
autorizo a LFUCG a revelar mi identidad a personas en la organización o institución que se encuentra
bajo investigación. Por la presente autorizo a LFUCG a recibir material e información que se utilizarán
para actividades autorizadas para hacer valer y cumplir con los derechos civiles. Además, entiendo que no
estoy obligado a autorizar esta divulgación, y que lo hago voluntariamente.
CONSENTIMIENTO DENEGADO - He leído y entiendo la información previamente presentada y
no quiero que LFUCG revele mi identidad a la organización o institución que se encuentra bajo
investigación, ni que revise, hable o reciba copias, material e información sobre mí que sean pertinentes a
la investigación de mi queja. Entiendo que esta acción probablemente impida que se realice la
investigación de mi queja y que pueda resultar en el cierre de la investigación.
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