Fillable 3. Comparezca en persona con al menos una (City of Veneta)

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3. Comparezca en persona con al menos una (City of Veneta)

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Instrucciones:
1. Llene esta solicitud por ambos lados y por completo; lea la declaración; firme la solicitud (al frente y al reverso).
2. Presente la solicitud ante el gobierno de la Ciudad mediante uno de los siguientes métodos:
a) En persona: en 88184 8th Street, Veneta.
b) Por fax al: (541) 935-1838 Para: Facturación de servicios públicos (Utility Billing)
c) Por correo a: P.O. Box 458, Veneta Oregón 97487
3. Comparezca en persona con al menos una identificación oficial con fotografía.
4. Pagar un depósito de $ 70.00.
Tipo de uso: (marque una opción) Residencial Comercial Otro
Título: (marque una opción) Propietario Inquilino
Dirección postal (si es distinta a la dirección del servicio):
Dirección postal (si es distinta a la del solicitante):
Últimos 4 dígitos del n.º de seguro social: Últimos 4 dígitos del n.º de seguro social:
Mes y año de nacimiento: Mes y año de nacimiento:
Números telefónicos: Casa: Números telefónicos: Casa:
Nombre del empleador actual: Nombre del empleador actual:
N.º telefónico del empleador: N.º telefónico del empleador:
Nombre completo de las personas mayores de 18 años que viven con usted: Nombre completo de las personas mayores de 18 años que viven con usted:
¿Ha contratado un servicio con la Ciudad de Veneta anteriormente? ¿Ha contratado un servicio con la Ciudad de Veneta anteriormente?
Sí No De ser así, proporcione lo siguiente: Sí No De ser así, proporcione lo siguiente:
Dirección del servicio anterior en Veneta: Dirección del servicio anterior en Veneta:
Nombre que aparece en la cuenta (si es distinto al de más arriba): Nombre que aparece en la cuenta (si es distinto al de más arriba):
Firma del solicitante: Fecha:
Firma del cosolicitante: Fecha:
Información del solicitante
Información del cosolicitante
Nombre completo (nombre, segundo nombre, apellido):
Nombre completo (nombre, segundo nombre, apellido):
El o los abajo firmantes declaran ser mayores de 18 años y confirman, bajo pena de perjurio, la exactitud de la información presentada en
esta solicitud y de la demás información solicitada. Asimismo, el o los abajo firmantes acuerdan cumplir con el Código Municipal de Veneta
y sus reglamentos adoptados en lo que respecta a la prestación de servicios de agua, alcantarillado, drenaje pluvial y otros servicios.
N.º alternativo:
N.º alternativo:
Solicitud de cuenta y
servicios públicos
Información de la cuenta
Dirección del servicio:
Fecha de inicio del servicio:
PO Box 458 * Veneta, Oregón 97487 * 541-935-2191 * Fax 541-935-1838 * www.venetaoregon.gov
Casa: Otro:
Solicitud completa Contrato de renta presentado*
Solicitud firmada (frente y reverso)
Contrato del propietario del inmueble en el expediente*
Identidad verificada
Saldo pendiente en la dirección del servicio
Saldo pendiente del solicitante (buscar el apellido en el sistema de facturación de servicios)
Solicitud aprobada Sí No Si no es así, ¿por qué?
Una vez aprobada: Digitalizar Solicitud Contrato del propietario
Adjuntar a la cuenta de facturación de servicios Solicitud Contrato del propietario
* Solo es necesario si una persona distinta al propietario legal ocupará la propiedad.
Firma del propietario del inmueble
Fecha
Correo electrónico:
Yo, (nombre en letra de imprenta) ______________________________________________ y _________________________________________ soy
o somos los propietarios del inmueble para el cual se solicitan servicios públicos ante la Ciudad. Garantizo que si el solicitante no realiza algún pago
en conformidad con las reglas, reglamentos y decretos de la Ciudad de Veneta, yo pagaré dichas deudas atrasadas y me haré responsable de tales
cargos, entre estos cualquier multa o intereses acumulados. Asimismo, acepto que la Ciudad puede ejercer el derecho de retención sobre mi
propiedad, identificada anteriormente, por el monto de cualquier factura pendiente de servicios públicos.
Firma del propietario del inmueble
LA SOLICITUD CONTINÚA AL REVERSO
Firma del propietario del inmueble
Fecha
La Ciudad de Veneta no discrimina con base en raza, color, religión, sexo, nacionalidad, edad o incapacidad mental o física.
PARA USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL DEL GOBIERNO DE LA CIUDAD
Yo, (nombre en letra de imprenta) ______________________________________________ y _________________________________________ soy
o somos los propietarios del inmueble para el cual se solicitan servicios públicos ante la Ciudad. Garantizo que si no realizo algún pago en
conformidad con las reglas, reglamentos y decretos de la Ciudad de Veneta, yo pagaré dichas deudas atrasadas y me haré responsable de tales
cargos, entre estos cualquier multa o intereses acumulados. Asimismo, acepto que la Ciudad puede ejercer el derecho de retención sobre mi
propiedad, identificada anteriormente, por el monto de cualquier factura pendiente de servicios públicos.
Firma del propietario del inmueble
Fecha
SI LA CUENTA DE SERVICIOS PÚBLICOS ESTARÁ A NOMBRE DEL PROPIETARIO DEL INMUEBLE:
Firme lo siguiente:
Fecha
SI LA CUENTA DE SERVICIOS PÚBLICOS ESTARÁ A NOMBRE DE UN INQUILINO:
Números telefónicos:
Nombre(s) del propietario del
inmueble:
Dirección postal:
EL PROPIETARIO DEBE LLENAR UNA DE LAS CASILLAS A CONTINUACIÓN PARA QUE EL
GOBIERNO DE LA CIUDAD PROCESE Y APRUEBE LA PRESENTE SOLICITUD.
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