Catalog Number 68883N www.irs.gov
Форма
14652 (RU) (1-2015)
Форма 14652 (RU)
(Январь 2015 г.)
Налоговое управление (IRS) Министерства финансов США
Жалоба о нарушении гражданских прав
Назначение настоящей формы заключается в том, чтобы оказать вам содействие в подаче жалобы на нарушение гражданских
прав в Налоговое управление (IRS) Министерства финансов США. Вы не обязаны пользоваться этой формой. Письмо,
содержащее необходимую информацию для рассмотрения жалобы, достаточно для ее подачи.
Ни при каких обстоятельствах Налоговое управление США (IRS) не допустит со стороны своих сотрудников дискриминации
получателей субсидий, подрядчиков и субподрядчиков.
Любое лицо, считающее себя подвергшимся дискриминации в рамках программ, выполняемых Налоговым управлением США
(IRS) или при его содействии, может подать жалобу, заполнив и представив эту форму или отправив письмо по указанному
ниже адресу. Если вам нужна помощь в заполнении этой формы, вы можете позвонить нам по телефону (202) 317-6925. Вы
также можете обратиться в Налоговое управление США (IRS) через Федеральную систему релейной связи (Federal Relay
Service), которая предоставляет промежуточные услуги телекоммуникаций федеральным государственным органам при
общении с глухими лицами, лицами с пониженным слухом и (или) лицами с нарушением речи. Для получения доступа к этой
службе звоните по телефону 1-800-877-8339.
1. Укажите свои имя, фамилию и адрес (пишите четко)
Имя и фамилия
Улица и номер дома Город Штат Почтовый индекс
Номер телефона (дом.) Номер телефона (раб. или моб.)
Адрес электронной почты
2. Наименование государственного учреждения или организации, которая, по вашему мнению, допустила дискриминацию
против вас. Предоставьте как можно больше информации.
Лицо, организация, государственное учреждение
Адрес
Город Штат Почтовый индекс Номер телефона
3. Укажите ниже, по какому признаку вы были, по вашему мнению, дискриминированы
Раса
Цвет кожи
Страна происхождения
Пол
Возраст
Инвалидность
Религия
Прочее
4. Каким образом лучше всего связаться с вами
Телефон Электронная почта Факс Государственная почта США
5. Должны ли мы создать для вас специальные условия при обращении к вам в связи с вашей жалобой (укажите все
применимые условия)
Шрифт Брайля Телетайп для лиц с пониженным слухом Крупный шрифт Электронная почта
Переводчик (укажите язык)
6. Укажите с наилучшей возможной точностью когда имел(и) место акт(ы) заявляемой вами дискриминации
þÿ$>@<0 ?@54>AB02;O5BAO ?> M;5:B@>==>9 ?>GB5
Catalog Number 68883N www.irs.gov
Форма
14652 (RU) (1-2015)
7. Жалобы на дискриминацию должны, обычно, подаваться в течение 180 дней после заявляемого происшествия. Если со
времени последнего эпизода прошло свыше 180 дней, вы можете подать заявку на приостановление действия требования о
сроке подачи жалобы. Если вы хотите подать такую заявку, объясните, почему вы не можете подать жалобу в течение 180
дней после заявляемого происшествия.
8. Объясните с максимальной подробностью, что произошло, кто участвовал, по какой причине по вашему мнению и каким
образом против вас была допущена дискриминация. Если возможно, обязательно объясните, в чем заключалось отличие
обращения с вами от обращения с другими лицами.
9. Лица, работающие в Налоговом управлении США (IRS) или пунктах помощи налогоплательщикам с низким доходом (LITC),
а также добровольцы пунктов «Программы помощи налогоплательщикам с низким доходом (LITC)», «Программы оказания
безвозмездной помощи по вопросам подоходного налогообложения» (VITA) и «Программы консультирования пожилых
налогоплательщиков» (TCЕ) не имеют права мстить какому-либо лицу, подавшему жалобу на дискриминацию в Налоговое
управление США (IRS). Если вы считаете, что кто-либо отомстил вам за подачу жалобы, дачу показаний, содействие или
участие в проведении расследования или делопроизводства, поясните это ниже.
10. Есть ли у вас какая-либо иная информация, имеющая, по вашему мнению, отношение к нашему расследованию
11. Какую компенсацию за заявляемую дискриминацию вы хотите получить
Подпишите форму жалобы и проставьте дату.
Подпись Дата
Отправьте заполненную жалобу Директору по текущей работе Отделения защиты гражданских прав Налогового управления
США (IRS) по следующему почтовому адресу или адресу электронной почты
Operations Director, Civil Rights Division
Internal Revenue Service
1111 Constitution Avenue, NW, Room 2413
Washington, DC 20224
edi.civil.rights.division@irs.gov
Откуда вы узнали об Отделении защиты гражданских прав Налогового управления США (IRS)
Веб-сайт Налогового управления США (IRS) или поиск в Интернете Семья, друзья или коллеги по работе
Религиозная или общественная организация Адвокат или юридическая организация
Работодатель Федеральное ведомство, государственное ведомство штата или местное ведомство
Поставщик медицинских услуг или программа медицинского страхования Плакат или брошюра Прочее
Законом о сокращении документооборота (The Paperwork Reduction Act) 1995 года (Пункт 3501 и последующие главы 44 Свода законов США)
нам предписано уведомить вас о том, что запрошенная информация собирается для того, чтобы обеспечить сбор всей информации,
необходимой для рассмотрения вашей жалобы по ее получении. Основное назначение этой формы заключается в сборе информации,
относящейся к расследованию в связи с нарушением гражданских прав. Отделение защиты гражданских прав Налогового управления США
(IRS) не будет разглашать ни имени и фамилии, ни иной идентифицирующей информации о вас или о лице, на действия которого подана
жалоба, за исключением тех случаев, когда раскрытие необходимо для ведения правоохранительных действий. Мы заранее получим
письменное согласие или разрешение на разглашение от лица, подавшего жалобу. Однако некоторые виды разглашения могут быть
необходимы и разрешены согласно положениям Закона об охране частной информации (Privacy Act) 1974 года (пункт 552a главы 5 Свода
законов США), Закона о свободе информации (Freedom of Information Act) (пункт 552 главы 5 Свода законов США) и прочих применимых
федеральных законов.
click to sign
signature
click to edit
dd mmm yyyy