Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
1
Žiadosť o poskytnutie dotácie na podporu budovania verejne prístupných
elektrických nabíjacích staníc
A. ZÁKLADNÉ ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI
Dátum doručenia žiadosti:
(vyplní SIEA)
Údaje o žiadateľovi
Žiadateľ
(názov)
Adresa sídla žiadateľa
(ulica, číslo, PSČ, obec)
Právna forma žiadateľa
Veľkosť podniku
1
IČO
Číslo registrácie IČ DPH
DIČ
Bankové spojenie
(IBAN)
Kontaktná osoba
Meno, priezvisko, funkcia
telefón
e-mail
1
) Uvedie sa veľkosť podniku podľa definície MSP príloha č. 1 Schémy na podporu budovania infraštruktúry
pre alternatívne palivá (schéma pomoci de minimis), DM 6/2019.
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
2
B. ZÁKLADNÉ ÚDAJE O PROJEKTE
Údaje o projekte
Názov projektu
Stručný opis projektu
2
Miesto realizácie projektu
Lokalita 1 (adresa + GPS súradnice)
Lokalita 2 (adresa + GPS súradnice)
(ak relevantné)
Lokalita 3 (adresa + GPS súradnice)
(ak relevantné)
Lokalita 4 (adresa + GPS súradnice)
(ak relevantné)
Harmonogram projektu
(opis časového priebehu realizácie projektu)
Celkový rozpočet (EUR)
z toho:
Oprávnené náklady (EUR)
Vlastné zdroje (EUR)
Suma požadovanej dotácie (EUR)
2
) V stručnej forme sa uvedú základné údaje o projekte, či ide o výstavbu/prestavbu/rekonštrukciu verejne
prístupnej nabíjacej stanice pre elektromobily, predpokladaný výber lokality, zdôvodnenie, prečo je vhodné
projekt realizovať. Uvedú sa hlavné položky pre identifikáciu oprávnených výdavkov vrátane ich ocenenia,
technická špecifikácia zvolenej technológie, opis zvoleného postupu verejného obstarávania.
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
3
B1. POPIS PROJEKTU NA LOKALITE 1
Technické a stavebné parametre
projektu
Charakteristika nabíjacej stanice
Počet a typ nabíjacích konektorov
Výstupný výkon stanice
Autentifikácia zákazníka
3
Komunikácia s back-end systémom
Parkovanie
Roaming
Spôsoby platenia za nabíjanie
Celkový rozpočet (EUR)
z toho:
Oprávnené náklady (EUR)
Vlastné zdroje (EUR)
Suma požadovanej dotácie (EUR)
3
) RFID čítačka kariet s uplatnením kryptografických bezpečnostných mechanizmov, ako je to napr. v kartách
MIFAREDESFire a pod., alebo autentifikácia cez internet/mobilnú aplikáciu aj s možnosťou ad hoc platby
za nabíjanie použitím nástrojov EIM (External Identification Means, ako je QR kód, RFID karta alebo kreditná
debetná karta), RFID čítačka kariet alebo autentifikácia cez internet/mobilnú aplikáciu.
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
4
B2. POPIS PROJEKTU NA LOKALITE 2 (ak relevantné)
Technické a stavebné parametre
projektu
Charakteristika nabíjacej stanice
Počet a typ nabíjacích konektorov
Výstupný výkon stanice
Autentifikácia zákazníka
4
Komunikácia s back-end systémom
Parkovanie
Roaming
Spôsoby platenia za nabíjanie
Celkový rozpočet (EUR)
z toho:
Oprávnené náklady (EUR)
Vlastné zdroje (EUR)
Suma požadovanej dotácie (EUR)
4
) RFID čítačka kariet s uplatnením kryptografických bezpečnostných mechanizmov, ako je to napr. v kartách
MIFAREDESFire a pod., alebo autentifikácia cez internet/mobilnú aplikáciu aj s možnosťou ad hoc platby
za nabíjanie použitím nástrojov EIM (External Identification Means, ako je QR kód, RFID karta alebo kreditná
debetná karta), RFID čítačka kariet alebo autentifikácia cez internet/mobilnú aplikáciu.
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
5
B3. POPIS PROJEKTU NA LOKALITE 3 (ak relevantné)
Technické a stavebné parametre
projektu
Charakteristika nabíjacej stanice
Počet a typ nabíjacích konektorov
Výstupný výkon stanice
Autentifikácia zákazníka
5
Komunikácia s back-end systémom
Parkovanie
Roaming
Spôsoby platenia za nabíjanie
Celkový rozpočet (EUR)
z toho:
Oprávnené náklady (EUR)
Vlastné zdroje (EUR)
Suma požadovanej dotácie (EUR)
5
) RFID čítačka kariet s uplatnením kryptografických bezpečnostných mechanizmov, ako je to napr. v kartách
MIFAREDESFire a pod., alebo autentifikácia cez internet/mobilnú aplikáciu aj s možnosťou ad hoc platby
za nabíjanie použitím nástrojov EIM (External Identification Means, ako je QR kód, RFID karta alebo kreditná
debetná karta), RFID čítačka kariet alebo autentifikácia cez internet/mobilnú aplikáciu.
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
6
B4. POPIS PROJEKTU NA LOKALITE 4 (ak relevantné)
Technické a stavebné parametre
projektu
Charakteristika nabíjacej stanice
Počet a typ nabíjacích konektorov
Výstupný výkon stanice
Autentifikácia zákazníka
6
Komunikácia s back-end systémom
Parkovanie
Roaming
Spôsoby platenia za nabíjanie
Celkový rozpočet (EUR)
z toho:
Oprávnené náklady (EUR)
Vlastné zdroje (EUR)
Suma požadovanej dotácie (EUR)
6
) RFID čítačka kariet s uplatnením kryptografických bezpečnostných mechanizmov, ako je to napr. v kartách
MIFAREDESFire a pod., alebo autentifikácia cez internet/mobilnú aplikáciu aj s možnosťou ad hoc platby
za nabíjanie použitím nástrojov EIM (External Identification Means, ako je QR kód, RFID karta alebo kreditná
debetná karta), RFID čítačka kariet alebo autentifikácia cez internet/mobilnú aplikáciu.
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
7
C. POVINNÉ PRÍLOHY
Žiadateľ spolu so žiadosťou predkladá nasledovné povinné prílohy:
č.
Názov prílohy
(áno/nie)
1.
Potvrdenie príslušného konkurzného súdu, že žiadateľ nie je ku dňu
predloženia žiadosti v konkurze, či v reštrukturalizácii, alebo nebol
voči nemu zamietnutý konkurz pre nedostatok majetku, nie staršie ako
3 mesiace (ak nejde o obec/VÚC).
2.
Potvrdenie príslušného inšpektorátu práce, že žiadateľ neporušil
v predchádzajúcich 3 rokoch zákaz nelegálneho zamestnávania, nie
staršie ako 3 mesiace.
3.
Údaje potrebné na výpis registra trestov FO
7
všetkých dotknutých osôb
(formulár je súčasťou žiadosti).
4.
Rozpočet projektu s výkazom výmeru na jednotlivé stavebné objekty,
vypracovaný autorizovanou osobou alebo čestné vyhlásenie
o dodatočnom predložení rozpočtu projektu, vypracovaný
autorizovanou osobou, ak žiadateľ nemá vypracovaný rozpočet stavby.
5.
Údaje potrebné na vyžiadanie výpisu listu vlastníctva
8
, alebo doklad
(napr. overená kópia nájomnej zmluvy, alebo iný relevantný
dokument), ktorým stavebník preukazuje, že je vlastníkom stavby alebo
k stavbe iné právo alebo súhlas vlastníka stavby, ktoré ho oprávňujú
vykonať zmenu stavby alebo stavebné úpravy.
6.
Stavebné povolenie alebo oznámenie k ohláseniu drobnej stavby
vydané príslušným stavebným úradom, vrátane príslušnej projektovej
dokumentácie.
Ak žiadateľ nemá právoplatné rozhodnutie o povolení stavby, doklad
o ohlásení stavby alebo úradne overenú kópiu dokladu o ohlásení
stavby príslušnému stavebnému úradu a čestné vyhlásenie
o dodatočnom predložení právoplatného stavebného povolenia alebo
oznámenia k ohláseniu drobnej stavby.
7.
Čestné vyhlásenie žiadateľa (je súčasťou žiadosti).
8.
Vyhlásenie žiadateľa o prijímaní pomoci de minimis za posledné
3 fiškálne roky (je súčasťou žiadosti).
7
)Výpis z registra trestov FO bude realizovaný na základe poskytnutých údajov zo strany žiadateľa
prostredníctvom elektronickej komunikácie s Generálnou prokuratúrou Slovenskej republiky.
8
) V zmysle §60 ods. 3 Vyhlášky Úradu geodézie, kartografie a katastra Slovenskej republiky, ktorou sa vykonáva
zákon Národnej rady SR č. 162/1995 Z. z. v znení neskorších predpisov č. 461/2019 Z. z.
áno
áno
áno
áno
áno
áno
áno
áno
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
8
č.
Názov prílohy
(áno/nie)
9.
Uznesenie zastupiteľstva obce/miestneho zastupiteľstva/mestského
zastupiteľstva/VÚC o tom, že schvaľuje predloženie žiadosti (ak ide
o obec/VÚC).
10.
Potvrdenie o vlastníctve, využívaní, alebo plánovanom vlastníctve
elektrického vozidla. Overená kópia osvedčení o evidencii časť II,
alebo overená kópia nájomnej zmluvy v prípade prenájmu vozidla
alebo overená kópia rezervačnej zmluvy v prípade plánovaného
obstarania vozidla. (ak je relevantné).
11.
Splnomocnenie v prípade osoby konajúcej v mene štatutárneho orgánu
(ak je relevantné).
V ________________________ dňa ___. ___. 2020
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Podpis štatutárneho orgánu
áno
áno
áno
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
9
D. POSKYTNUTIE ÚDAJOV POTREBNÝCH PRE VÝPIS
Z KATASTRA NEHNUTEĽNOSTÍ
Údaje potrebné pre vyžiadanie výpisu listu vlastníctva nehnuteľnosti:
Kraj:
Katastrálne
územie:
Okres:
Číslo listu
vlastníctva:
Názov
obce:
Parcelné
číslo:
ak relevantné
Kraj:
Katastrálne
územie:
Okres:
Číslo listu
vlastníctva:
Názov
obce:
Parcelné
číslo:
Kraj:
Katastrálne
územie:
Okres:
Číslo listu
vlastníctva:
Názov
obce:
Parcelné
číslo:
Kraj:
Katastrálne
územie:
Okres:
Číslo listu
vlastníctva:
Názov
obce:
Parcelné
číslo:
V ________________________ dňa ___. ___. 2020
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Podpis štatutárneho orgánu
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
10
E1. POSKYTNUTIE ÚDAJOV POTREBNÝCH PRE VÝPIS REGISTRA
TRESTOV FO GP SR
Údaje o fyzickej osobe udeľujúcej súhlas:
Meno:
Dátum narodenia:
Priezvisko:
Rodné číslo:
Rodné
priezvisko:
Číslo občianskeho
preukazu alebo pasu:
Pohlavie:
Štát narodenia:
Trvalé
bydlisko
Okres narodenia:
Adresa:
Obec narodenia:
Obec:
Štátne občianstvo:
PSČ:
Údaje matky
žiadateľa
Údaje otca
žiadateľa
Meno:
Meno:
Priezvisko:
Priezvisko:
Rodné priezvisko:
V ________________________ dňa ___. ___. 2020
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Podpis štatutárneho orgánu
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
11
E2. POSKYTNUTIE ÚDAJOV POTREBNÝCH PRE VÝPIS REGISTRA
TRESTOV FO GP SR (ak relevantné)
Údaje o fyzickej osobe udeľujúcej súhlas:
Meno:
Dátum narodenia:
Priezvisko:
Rodné číslo:
Rodné
priezvisko:
Číslo občianskeho
preukazu alebo pasu:
Pohlavie:
Štát narodenia:
Trvalé
bydlisko
Okres narodenia:
Adresa:
Obec narodenia:
Obec:
Štátne občianstvo:
PSČ:
Údaje matky
žiadateľa
Údaje otca
žiadateľa
Meno:
Meno:
Priezvisko:
Priezvisko:
Rodné priezvisko:
V ________________________ dňa ___. ___. 2020
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Podpis štatutárneho orgánu
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
12
E3. POSKYTNUTIE ÚDAJOV POTREBNÝCH PRE VÝPIS REGISTRA
TRESTOV FO GP SR (ak relevantné)
Údaje o fyzickej osobe udeľujúcej súhlas:
Meno:
Dátum narodenia:
Priezvisko:
Rodné číslo:
Rodné
priezvisko:
Číslo občianskeho
preukazu alebo pasu:
Pohlavie:
Štát narodenia:
Trvalé
bydlisko
Okres narodenia:
Adresa:
Obec narodenia:
Obec:
Štátne občianstvo:
PSČ:
Údaje matky
žiadateľa
Údaje otca
žiadateľa
Meno:
Meno:
Priezvisko:
Priezvisko:
Rodné priezvisko:
V ________________________ dňa ___. ___. 2020
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Podpis štatutárneho orgánu
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
13
E4. POSKYTNUTIE ÚDAJOV POTREBNÝCH PRE VÝPIS REGISTRA
TRESTOV FO GP SR (ak relevantné)
Údaje o fyzickej osobe udeľujúcej súhlas:
Meno:
Dátum narodenia:
Priezvisko:
Rodné číslo:
Rodné
priezvisko:
Číslo občianskeho
preukazu alebo pasu:
Pohlavie:
Štát narodenia:
Trvalé
bydlisko
Okres narodenia:
Adresa:
Obec narodenia:
Obec:
Štátne občianstvo:
PSČ:
Údaje matky
žiadateľa
Údaje otca
žiadateľa
Meno:
Meno:
Priezvisko:
Priezvisko:
Rodné priezvisko:
V ________________________ dňa ___. ___. 2020
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Podpis štatutárneho orgánu
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
14
F. ČESTNÉ VYHLÁSENIE ŽIADATEĽA
Ja, dolupodpísaný, štatutárny orgán žiadateľa, čestne vyhlasujem, že:
- ako žiadateľ mám vysporiadané finančné vzťahy so štátnym rozpočtom;
- ako žiadateľ nie som dlžníkom na daniach, t. j. nemám daňové nedoplatky po lehote
splatnosti dane v zmysle daňového poriadku;
- voči mne, ako žiadateľovi, nie je vedený výkon rozhodnutia alebo exekúcia
9
;
- ako žiadateľ nie som dlžníkom na sociálnom poistení (vrátane príspevkov na starobné
dôchodkové sporenie) ani dlžníkom na zdravotnom poistení v žiadnej zdravotnej
poisťovni poskytujúcej verejné zdravotné poistenie v SR;
- všetky údaje uvedené v žiadosti o poskytnutie dotácie (ďalej len „žiadosť“) vrátane
príloh k žiadosti sú úplné, pravdivé a preukázateľné;
- ako žiadateľ nie som v nútenej správe podľa § 19 zákona č. 583/2004 Z. z.
o rozpočtových pravidlách územnej samosprávy a o zmene a doplnení niektorých
zákonov v znení neskorších predpisov;
- ako žiadateľ som nezačal práce na projekte pred predložením žiadosti
10
;
- v prípade, ak som spolu so žiadosťou riadne nepredložil rozpočet projektu, vypracovaný
autorizovanou osobou, ako žiadateľ tak vykonám najneskôr do 20 pracovných dní
od podania žiadosti;
- v prípade, ak som spolu so žiadosťou riadne nepredložil právoplatné stavebné povolenie
alebo oznámenie k ohláseniu drobnej stavby, vrátane príslušnej projektovej
dokumentácie, ako žiadateľ tak vykonám najneskôr do 20 pracovných dní od schválenia
žiadosti;
- nepožadujem na realizáciu aktivít projektu v rámci žiadosti dotáciu, príspevok, grant
alebo inú formu pomoci, na ktorú je poskytovaná dotácia, a ktorá by predstavovala
dvojité financovanie alebo spolufinancovanie tých istých výdavkov zo zdrojov iných
rozpočtových kapitol štátneho rozpočtu SR, štátnych fondov, z iných verejných zdrojov
alebo zdrojov EÚ. Som si vedomý povinnosti dodržať pravidlá týkajúce sa zákazu
kumulácie pomoci uvedené v schéme a v právnych aktoch EÚ;
- ako žiadateľovi mi v súvislosti s projektom nebola poskytnutá iná minimálna pomoc;
- ako žiadateľovi mi v súvislosti s projektom nebola poskytnutá iná štátna pomoc, ktorou
by prišlo k prekročeniu maximálnej intenzity pomoci v prípade schválenej žiadosti;
- ako žiadateľ nevykonávam hospodársku činnosť v odvetviach hospodárstva, na ktoré
sa schéma nevzťahuje. Ak v takýchto odvetviach podnikám, preukážem navyše splnenie
podmienky uvedenej v článku G), bode 3 Schémy;
- ako žiadateľ nepatrím do skupiny podnikov, ktoré považované za jediný podnik.
V prípade, že podnik patrí do skupiny podnikov, predložím navyše údaje o prijatej
pomoci v sledovanom období za všetkých členov skupiny podnikov, ktoré tvoria jediný
podnik;
- ako žiadateľovi sa voči mne neuplatňuje vrátenie štátnej pomoci na základe
predchádzajúceho rozhodnutia Európskej komisie, ktorým bola táto štátna pomoc
označená za neoprávnenú a nezlučiteľnú s vnútorným trhom;
9
) Ak nejde o obec/VÚC).
10
) Za začiatok realizácie projektu sa považuje kalendárny deň, kedy došlo k vystaveniu prvej písomnej objednávky
pre dodávateľa, alebo nadobudnutiu účinnosti prvej zmluvy uzavretej s dodávateľom, ak nebola vystave
objednávka v súvislosti s oprávnenými výdavkami projektu alebo činnosť, na základe ktorej je začiatok realizácie
projektu nezvratný, podľa toho, ktorá z vyššie uvedených skutočností nastane ako prvá.
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Žiadosť o poskytnutie dotácie
15
- ako žiadateľ súhlasím s poskytnutím údajov uvedených v žiadosti a prílohách
oprávneným kontrolným orgánom, na kontrolu účelovosti vynaložených finančných
prostriedkov;
- ako žiadateľ budem realizovať projekt podľa predloženej žiadosti;
- ako žiadateľ zabezpečím udržateľnosť projektu 5 rokov po ukončení realizácie projektu
(uvedení do prevádzky);
- ako žiadateľ nie som oprávnený opätovne predložiť žiadosť v rámci výzvy v prípade,
ak žiadosť s rovnakým predmetom projektu bola schválená v rámci tejto alebo inej
zvy, alebo ak schvaľovanie žiadosti s rovnakým predmetom projektu ešte nebolo
ukončené vydaním Oznámenia o schválení dotácie a stále prebieha konanie
o predmetnej žiadosti;
- projekt, ktorý je predmetom mojej žiadosti, splní časovú oprávnenosť realizácie
projektu, t. j. maximálnu celkovú dĺžku realizácie, ktorá neprekročí dátum, ktorý
nastane 6 mesiacov od nadobudnutia účinnosti Zmluvy o poskytnutí dotácie;
- som si vedomý následkov, ktoré plynú z nedodržania povinností podľa tohto čestného
vyhlásenia, najmä možného postihu všeobecne záväzných právnych predpisov, ktoré
sa na túto oblasť vzťahujú a vedúce k neschváleniu žiadosti o poskytnutie dotácie
a/alebo neuzavretiu Zmluvy o poskytnutie dotácie.
V ________________________ dňa ___. ___. 2020
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Podpis štatutárneho orgánu
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Formulár žiadosti
16
G. VYHLÁSENIE ŽIADATEĽA O PRIJÍMANÍ POMOCI DE MINIMIS ZA POSLEDNÉ 3 FIŠKÁLNE ROKY
Prehľad o pomoci de minimis prijatej počas prebiehajúceho a dvoch predchádzajúcich fiškálnych rokov
Uviesť údaje o pomoci de minimis poskytnutej cieľovému subjektu (prijímajúcemu pomoc podľa schémy DM – 6/2019) a všetkým subjektom, ktoré spolu s ním tvoria „jediný podnik“,
tak ako je definovaný v článku 2 ods. 2 nariadenia de minimis.
Obchodné meno
IČO/DIČ
Dátum poskytnutia
Názov pomoci
Poskytovateľ
Výška pomoci
Poznámky
V ________________________ dňa ___. ___. 2020
Odtlačok pečiatky žiadateľa
Podpis štatutárneho orgánu
Príloha č. 1 k výzve č. 11378/2020-4210-52028
Formulár žiadosti
17
Vysvetlivky:
Dátum poskytnutia: uviesť dátum poskytnutia pomoci, t. j. termín, kedy vznikol právny nárok na poskytnutie pomoci (napr. dátum nadobudnutia účinnosti Zmluvy o poskytnutí
dotácie a to bez ohľadu na dátum reálneho čerpania pomoci.
Názov pomoci: uviesť označenie schémy pomoci de minimis (názov a číslo), ak bola pomoc poskytnutá na základe schémy.
Poskytovateľ: uviesť názov a adresu poskytovateľa; v prípade, že je pomoc realizovaná prostredníctvom ďalšieho subjektu (ako napr. vykonávateľ) doplniť názov, adresu a jeho
postavenie (vykonávateľ, sprostredkovateľ a pod.).
Výška pomoci: uviesť výšku poskytnutej minimálnej pomoci v EUR, t. j. v prípade, že:
a) vznikol právny nárok (napr. Zmluva o poskytnutí dotácie nadobudla účinnosť), ale samotnému plneniu nedošlo, pomoc ešte nebola čerpaná, resp. poskytovanie pomoci stále
prebieha, uviesť výšku právneho nároku,
b) poskytovanie danej pomoci už bolo ukončené (grant poskytnutý a nebude sa v rámci danej pomoci ďalej poskytovať, úver dočerpaný a pod.), celkovú výšku skutočne poskytnutej
pomoci.
V prípade, že pomoc nebola poskytnutá formou grantu alebo bola poskytnutá vo viacerých splátkach, uvádza sa ako ekvivalent hrubého grantu.
Poznámky: uviesť ďalšie informácie potrebné k vyhodnoteniu kumulácie pomoci, ako napr. poskytovanie danej pomoci stále prebieha, poskytovanie pomoci bolo ukončené.