WESTDEUTSCHER FUSSBALLVERBAND E.V.
Postfach 101512, 47015 Duisburg, Telefon: 0203 7172-0
Telefax: 0203 7172-2750, www
.wdfv.de, pass@wdfv.de
1. Vereinsname und Ort:__________________________________________ Pass-Nr. (falls vorhanden)
2. Kennziffer LSB: I__I__I__I__I__I__I__I
3. Name:______________________________________________________
4. Vornamen (Rufname unterstreichen):_____________________________
5. Geburtsdatum: I__I__I I__I__I__I__I__I__I__I__I__I I__I__I__I__I
6. Geburtsort: __________________________________________________
7. Geschlecht: m w 8. Nationalität:________________________
9. PLZ: __________ 10. Wohnort: __________________________________
11. Straße: _____________________________________________________
A. Erstausstellung
Nur für Junioren/innen
Bestätigung des Geburtsdatums durch eine Original-Geburtsurkunde oder durch Bestätigung des
Einwohnermeldeamtes bzw. durch Stempel und Unterschrift des Kreisjugendausschusses.
B. Vereinswechsel
1. Bisher gespielt bei (Verein): ________________________________________________________
2. Soweit nicht Westdeutscher Fußballverband,
Angabe des Fußballverbandes: ___________________________________________________
3. Austritt (per Einschreiben) am: __________________________________________________
4. Besteht eine Verbandsstrafe? Nein Ja
5. Noch ausstehende Verbandsstrafe? Nein Ja
C. Spieler, die aus dem Ausland kommen
Für Spieler ab dem vollendetem 10. Lebensjahr, die aus dem Ausland kommen, muss die Antragsrückseite ausgefüllt
werden (unabhängig davon, ob sie bereits einem Verein angehörten oder vereinslos waren).
Für Spieler, die zwischen 10 und 18 Jahre alt sind und nicht die deutsche Staatsangehörigkeit besitzen, wird
zusätzlich, die von den Erziehungsberechtigten unterschriebene Erklärung benötigt, dass der Umzug der Familie aus
Gründen erfolgt ist, die mit dem Fußballsport nichts zu tun haben.
D. Zweitausfertiqunq Begründung: ___________________________________ Passverlust
Die Richtigkeit vorstehender Angaben wird versichert. Bei nachträglicher Feststellung der Unrichtigkeit werden Verein und
Spieler im Rahmen eines sportgerichtlichen Verfahrens nach der Satzung und Ordnung des WDFV belangt. Der Spieler bzw.
ein Erziehu
ng
sberechtigter erklärt sich damit einverstanden, dass der WDFV die Spielerdaten gemäß § 43 Verbandssatzung
speichert u
nd
weiterverwendet.
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Ort, Datum Ort, Datum
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Vereinsunterschrift mit Stempel (Original) Unterschrift Spieler/Spielerin (Original)
Anschrift für die Passzustellung: _____________________________________
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Bitte einen ausreichend frankierten Rückumschlag beifügen!
Eintragung nur durch die Passabteilung!
Abmeldedatum:
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Zusätzlich bei Jugendlichen:
Unterschrift eines Erziehungsberechtigten (Original)
Durch diese Unterschrift wird die sportgesundheitliche
Antrag auf Erteilung einer Spielberechtigung (Blockbuchstaben)
