Firmensitz
Hotterstr. 3 80331 München
Registergericht München HRA 73779
USt-IdNr. DE 321 029 456
Ihr Kontakt zu uns
Postfach 10 09 05 80083 München
Tel. 089 / 54 34 32-11 Fax 089 / 54 34 32-77
apotheke@kloesterl.de www.kloesterl-apotheke.de
Klösterl-Apotheke
Josepha Wallbrecher e.K.
Färbergraben 12 Rgb.
80331 München
Testsatz „Impfstoffe“
n
ach Dr. med Michael Tank
58 Isoröhrchen in einem Karton
05/2019
Name, Vorname, Titel ….……………………………………………………………………………………………
Arzt Heilpraktiker sonst. Therapeut Schwerpunkt ….………………....….……….….….…
Straße, PLZ Ort ….……………………………………………………………………………………………
E-Mail-Adresse ….……………………………………………………………………………………………
Telefon ….………………………………… Fax ….…………………………………..……………
Bestellung ____ Testsatz Impfstoffe nach Dr. med. Michael Tank
€ 40,00 (inkl. MwSt.) zzgl. € 5,50 Versandpauschale in Deutschland, Ausland auf Anfrage
Zahlungsweise: Lastschrift mit ausgefülltem SEPA-Mandat (siehe Rückseite) Rechnung
oder
SEPA-Lastschriftmandat bereits eingereicht
Datenschutz-Hinweis: Ich habe die Datenschutzerklärung zur Kenntnis genommen (abrufbar unter www.kloesterl-apotheke.de) und
willige ein, dass die Klösterl-Apotheke die von mir mitgeteilten Adress- und Gesundheitsdaten erhebt und verarbeitet, soweit dies für
die Begründung und Durchführung des Vertragsverhältnisses erforderlich ist.
Datum ….……………………… Unterschrift ….…………………………………..…………
Spalte 1
Bovigrip D8
B
ovigrip D12
Bovigrip D30
Diphterie-Tetanus D6
Diphterie-Tetanus D8
Diphterie-Tetanus D12
Diphterie-Tetanus D30
Boostrix D6
Boostrix D8
Boostrix D12
Boostrix D30
Spalte 2
Encepur D8
Encepur D12
Encepur D30
Eurican SHPPI 2 D8
Eurican SHPPI 2 D12
Eurican SHPPI 2 D30
Gardasil D6
Gardasil D8
Gardasil D12
Gardasil D30
Hexavac D8
Hexavac D12
Spalte 3
Hexavac D30
Infanrix IPV+HIB D8
Infanrix IPV+HIB D12
Infanrix IPV+HIB D30
Infanrix hexa D8
Infanrix hexa D12
Infanrix hexa D30
MMR D8
MMR D12
MMR D30
Priorix D8
Priorix D12
Spalte 4
Priorix D30
TD-Rix D8
TD-Rix D12
TD-Rix D30
Tetanol D12
Tetanol D30
Twinrix D8
Twinrix D12
Twinrix D30
Typhim Vi D8
Typhim Vi D12
Typhim Vi D30
Spalte 5
Varivax D8
Varivax D12
Varivax D30
Meningitec D6
Meningitec D8
Meningitec D12
Meningitec D30
Pneumovac D6
Pneumovac D8
Pneumovac D12
Pneumovac D30
190101
Name und Anschrift des Empfängers:
Klösterl-Apotheke Mandatsreferenz (= Kundennummer):
Josepha Wallbrecher e.K.
Postfach 10 09 05 ____________________________
80083 München
wird bei Neukunden separat mitgeteilt
SEPA-Lastschriftmandat
Wiederkehrende Zahlungen
__________________________________________________________________________________
Kontoinhaber (Name, Vorname)
__________________________________________________________________________________
Straße
__________________________________________________________________________________
PLZ, Ort Telefonnummer: Festnetz oder Mobil
__________________________________________________________________________________
Kreditinstitut BIC
IBAN: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SEPA nur in Deutschland oder Österreich möglich
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE94ZZZ00000034846
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die Klösterl-Apotheke, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Klösterl-
Apotheke auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis:
Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
Im Rahmen des SEPA-Lastschriftmandates wird die Klösterl-Apotheke Sie mindestens 5 Tage vor Fälligkeit mit der
jeweiligen Rechnung über Abbuchungsbetrag und Abbuchungstermin informieren (Pre-Notification).
____________________________________ ___________________________________
Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers
Klösterl
-
Apotheke
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80331 München
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Fax 089 / 54 34 32-77
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