Name und Anschrift des Empfängers:
Klösterl-Apotheke Mandatsreferenz (= Kundennummer):
Josepha Wallbrecher e.K.
Postfach 10 09 05 ____________________________
80083 München
wird bei Neukunden separat mitgeteilt
SEPA-Lastschriftmandat
Wiederkehrende Zahlungen
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Kontoinhaber (Name, Vorname)
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Straße
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PLZ, Ort Telefonnummer: Festnetz oder Mobil
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Kreditinstitut BIC
IBAN: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SEPA nur in Deutschland oder Österreich möglich
Gläubiger-Identifikationsnummer: DE94ZZZ00000034846
Ich ermächtige (Wir ermächtigen) die Klösterl-Apotheke, Zahlungen von meinem (unserem) Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein (weisen wir unser) Kreditinstitut an, die von der Klösterl-
Apotheke auf mein (unser) Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis:
Ich kann (Wir können) innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem (unserem) Kreditinstitut vereinbarten
Bedingungen.
Im Rahmen des SEPA-Lastschriftmandates wird die Klösterl-Apotheke Sie mindestens 5 Tage vor Fälligkeit mit der
jeweiligen Rechnung über Abbuchungsbetrag und Abbuchungstermin informieren (Pre-Notification).
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Ort, Datum Unterschrift des Kontoinhabers
Josepha Wallbrecher e.K.
Färbergraben 12 Rgb.
80331 München
Postfach 10 09 05
•
80083 München
Tel. 089 / 54 34 32-11
•
Fax 089 / 54 34 32-77
apotheke@kloesterl.de
•
www.kloesterl-apotheke.de
Hotterstr. 3
•
80331 München
Registergericht München HRA 73779
USt-IdNr. DE 321 029 456
