SOLICITUD PARA REVOCAR UNA RECLAMACIÓN
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OMB No. 0960-0015
TOE 420
AVISO IMPORTANTE - Esta es una petición para revocar su solicitud. Si la aprobamos, la
decisión que tomamos en su solicitud, no tendrá ningún efecto legal. Usted renunciará a todos
los derechos inherentes a una solicitud, incluyendo los derechos de apelación. Tendrá que
devolver cualquier pago que se le haya hecho a usted o a alguna otra persona en base a esa
solicitud. Usted tendrá que solicitar de nuevo si desea una determinación de sus derechos de
Seguro Social en cualquier momento en el futuro. Es posible que cualquier solicitud subsiguiente
no incluya el mismo período retroactivo. Nuestra intención es que use este procedimiento
solamente cuando su decisión de solicitar resultó o resultará en una desventaja para usted. Su
oficina local del Seguro Social tendrá gusto en explicarle si este procedimiento le ayuda a usted
y en qué forma.
No escriba en este espacio
NOMBRE DEL TRABAJADOR, INDIVIDUO QUE TRABAJA POR CUENTA PROPIA O
INDIVIDUO CON DERECHO
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
SI ES DIFERENTE, ESCRIBA SU NOMBRE EN LETRA DE MOLDE
(Nombre, inicial, apellido)
SU NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
TIPO DE BENEFICIO QUE DESEA REVOCAR SI APLICA, ¿DESEA MANTENER LOS
BENEFICIOS DE MEDICARE?
Sí No
Por la presente, solicito el revocar mi solicitud, cuya fecha se indica arriba por las razones que menciono más abajo. Entiendo
que: (1) esta solicitud no puede ser revocada después de 60 días a partir de la notificación de aprobación enviada por correo: y
(2) si se ha hecho una determinación acerca de mis derechos, debe haber un reembolso de todos los beneficios pagados en la
solicitud que deseo revocar y así también todas las demás personas, cuyos beneficios se verían afectados, deben dar su
consentimiento para la revocación de esta solicitud. Además, entiendo que la solicitud revocada y todo el material relacionado
permanecerán como parte de los registros de la Administración del Seguro Social y que esta revocación no afectará la
acreditación adecuada de los salarios o los ingresos del trabajo por cuenta propia en mi registro de ganancias del Seguro Social.
Dé las razones para la revocación de la solicitud. (Si necesita más espacio, use el dorso de este formulario.)
1.
Mi intención es seguir trabajando. (Se me ha notificado sobre las opciones de revocar una solicitud, para solicitantes que
aún no han alcanzado la plena edad de jubilación y aún deseo revocar mi solicitud.)
2.
Otro (Por favor explique detalladamente):
Continúa al dorso
FIRMA DE LA PERSONA QUE HACE ESTA SOLICITUD
FIRME
AQUÍ
Fecha (Mes, día, año)
Número de teléfono
(incluya código de área)
Dirección Postal (Número y calle, Número del Apartamento, Apartado Postal o Ruta Rural)
Ciudad y Estado Código Postal Indique el Nombre del Condado (si alguno) donde
usted vive ahora
Form SSA-521-SP (11-2018)
Discontinue Prior Editions
Social Security Administration
Firma (Nombre, inicial, apellido) (Escriba con tinta)
FECHA DE
RECLAMACIÓN
