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Social Security Administration
SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE SEGURO POR INCAPACIDAD
(Application for Disability Insurance Benefits)
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OMB No. 0960-0618
Yo solicito un período de incapacidad y/o todos los beneficios de seguro a
los cuales tengo derecho bajo el Título II y la parte A del Título XVIII de la
Ley del Seguro Social, actualmente enmendada.
(No escriba en este espacio)
1. Escriba su nombreen
LETRA DE MOLDE
Nombre, inicial, apellido
2.
Escriba su número de Seguro Social
3.
Indique su género con una (X)
Masculino Femenino
Conteste la pregunta número 4 si el inglés no su idioma de prerencia. De lo contrario, siga a la pregunta número 5.
4.
Escriba el idioma que used prefiere: Hablar Escribir:
5.
(a) Escriba su fecha de nacimiento
(b) Escriba el nombre de la ciudad y el estado o paid donde nació
(c) ¿Fue inscrito en un registro publico antes de cumpliera los 5
años de edad?
Si No No sé
(d) ¿Fue inscrito en un registro religioso antes de cumpliera los 5
años de edad?
Si No No sé
6.
(a) A¿Es ciudadano de los EE.UU.?
Si
Pase a la pregunta 7
No
Conteste la (b)
(b) ¿Es un extranjero legalmente presente en los EE.UU.?
Si
Conteste la (c)
No
Pase a la pregunta 7
(c) ¿Cuál es la fecha de su admisión legal a los EE.UU.?
7.
(a) Escriba su nombre completo de nacimiento si es diferente a la
pregunta número 1.
(b) ¿Ha usado algún otro nombre o nombres?
Si
Conteste la (c)
No
Pase a la pregunta 8
(c) Otros nombres que ha usado.
8.
(a) ¿Ha usado otros números de Seguro Social?
Si
Conteste la (b)
No
Pase a la pregunta 9
(b) Escriba los números de Seguro Social que ha usado
9.
¿Cuándo usted cree que su condición(es) llegó a ser lo suficiente grave
para impedirle trabajar (aunque nunca haya trabajado)?
10.
(a) ¿Ha presentado usted (o alguien en su nombre) una solicitud para los
beneficios de Seguro Social, por un período de incapacidad bajo el Seguro
Social, Seguridad de Ingreso Suplementario, o seguro de hospital o médico
bajo Medicare?
Si
Conteste (b) y (c).
No No sé
(Si respondió «No», o
«No sé», pase a la
pregunta 11.)
(b) Escriba el nombre de la(s) persona(s) bajo cuyo registro
de Seguro Social usted presentó la otra solicitud.
Escriba el número de Seguro Social de la persona nombrada
en (b). Si lo desconoce, marque este encasillado.
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11.
(a) ¿Estuvo usted en el servicio activo militar o de la marina (incluso el
servicio activo en la Guardia Nacional o Reserva o servicio activo para
adiestramiento) después del 7 de septiembre de 1939 y antes del 1968?
Si
Conteste (b) y (c).
No
Pase a la pregunta 12
(b) Escriba las fechas de servicio
Desde: (Mes, Año) Hasta: (Mes, Año
(c) ¿Alguna vez ha tenido (o tendrá) derecho a recibir beneficios
mensuales de una agencia federal militar o civil? (Incluya los beneficios
de la Administración de Veteranos solo si renunció al pago de jubilación
militar.)
Si No
12.
¿Ha trabajado usted, su cónyuge (o cónyuges) en la industria ferroviaria
por más de 5 años?
Si No
13. (a) ¿Tiene usted créditos de Seguro Social (por ejemplo, basados en el
trabajo o residencia) bajo el sistema de Seguro Social de otro país?
Si
Conteste la (b)
No
Pase a la pregunta 14
(b) Escriba los nombres de los países:
14. (a) ¿Tiene usted derecho, o espera tener derecho, a una pensión o
anualidad (o un pago global en lugar de una pensión o anualidad) basada
en su trabajo después del 1956 que no esté cubierta por el Seguro Social?
Si
Conteste (b) y (c)
No
Pase a la pregunta 15
(b) Comencé a recibir o espero comenzar a recibir los beneficios en
Mes Año
(c) Adquirí el derecho o espero adquirir el derecho a los beneficios en
Mes Año
ESTOY DE ACUERDO EN AVISAR INMEDIATAMENTE a la Administración del Seguro Social si adquiero el derecho a recibir
una pensión o anualidad basada en mi empleo por la cual no pagué impuestos de Seguro Social o si terminan los beneficios
de dicha pensión o anualidad.
15.
(a) ¿Alguna vez ha estado casado?
Si
Conteste la (b)
No
Pase a la pregunta 16
(b) Provea la siguiente información acerca de su matrimonio presente. Si al presente no está casado, escriba
«Ninguno».
Pase a la pregunta 15(c)
Nombre de su cónyuge (incluso el nombre de soltera, si aplica) Fecha de Matrimonio (Mes, día, año Lugar (Ciudad y estado)
El matrimonio fue oficiado por:
Clérigo u oficial público
Otro (Explique en «Comentarios»)
Fecha de nacimiento del cónyuge (o edad) Número de Seguro Social del cónyuge
(Si ninguno o lo desconoce, indíquelo)
(c) Ingrese información sobre cualquier otro matrimonio si:
Estuvo casado y el matrimonio duró por lo menos 10 años
Estuvo casado y su cónyuge falleció, independientemente de cuántos tiempo estuvo casado
Se divorció y se volvió a casar con la misma persona dentro de doce meses inmediatamente después del divorcio, y el
periodo total combinado del matrimonio fue de más de 10 años. Si ninguno, escriba «Ninguno»
Siga a la
pregunta 15(d) si tiene niños menores de 16 años de edad o incapacitados o niños incapacitados (mayores de 16 años de
edad y la incapacidad comenzó antes de cumplir los 22 años de edad) y está divorciado del padre/madre del niño y ese
cónyuge falleció y el matrimonio duró menos de 10 años.
Nombre del cónyuge (incluso el nombre de soltera, si aplica) Fecha de Matrimonio (Mes, día, año) Lugar (Ciudad y estado)
Cómo se el matrimonio finalizó
Fecha de terminación (Mes, día, año) Lugar (Ciudad y estado)
El matrimonio fue oficiado por:
Clérigo u oficial público
Otro (Explique en «Comentarios»)
Fecha de nacimiento
del cónyuge (o edad)
Si falleció, escriba la fecha
de defunción
Número de Seguro Social del cónyuge
(Si ninguno o lo desconoce, indíquelo)
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15. (d) Ingrese información sobre cualquier matrimonio si:
tiene un niño(s) menor(es) de 16 años de edad o incapacitado(s) (niños mayores de 16 años de edad y la incapacidad
comenzó antes de cumplir los 22 años de edad); y
Estuvo casado por menos de 10 años y el padre o la madre del niño falleció; y
La manera de finalidad del matrimonio fue por medio del divorcio
Si ninguno, escriba «Ninguno»
Nombre del cónyuge (incluso el nombre de soltera, si aplica) Fecha de Matrimonio
(Mes, día, año)
Lugar (Ciudad y estado)
Fecha del divorcio (Mes, día, año) Lugar (Ciudad y estado)
El matrimonio fue oficiado por:
Clérigo u oficial público
Otro (Explique en «Comentarios»)
Fecha de nacimiento del
cónyuge (o edad)
Si falleció, escriba la fecha
de defunción
Número de Seguro Social del cónyuge
(Si ninguno o lo desconoce, indíquelo)
Use el espacio de «Comentarios» en la página 4 para continuar si tiene
información adicional sobre matrimonios o quiere ofrecer alguna explicación.
16. Es posible que sus niños (incluso hijos biológicos, adoptivos e hijastros) o nietos dependientes (incluso nietos
políticos) tengan el derecho a recibir los beneficios bajo el registro de ganancias de usted, si se aprueba su
reclamación de beneficios por incapacidad.
Nombre a continuación: EL NOMBRE COMPLETO DE TODOS dichos niños que son o que han estado SOLTEROS en los últimos
12 meses y:
MENORES DE 18 AÑOS
ENTRE LOS 18 Y 19 AÑOS, ASISTIENDO A LA ESCUELA PRIMARIA O SECUNDARIA A TIEMPO COMPLETO; o
INCAPACITADOS (mayores de 18 años de edad cuya incapacidad comenzó antes de cumplir los 22 años de edad).
17.
(a) ¿Tenía salarios o ingresos de trabajo por cuenta propia durante los
cuales pagó impuestos de Seguro Social en todos los años desde el
1978 hasta el año pasado?
Si
Pase a la pregunta 18
No
Conteste la (b)
(b) Indique los años desde el 1978 hasta el año pasado en que tuvo
salarios o ingresos de trabajo por cuenta propia pero por los que no
pagó impuestos de Seguro Social.
18.
Indique a continuación los nombres y direcciones de todas las personas, empresas, o agencias gubernamentales para las cuales
ha trabajado este año y el año pasado. SI NINGUNA, ESCRIBA «NINGUNA» Y CONTINÚE A LA PREGUNTA NÚMERO 19.
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR
(Si tuvo más de un empleador, por favor enumérelos en
orden comenzando con el último (más reciente) empleador.)
Comenzó a trabajar
Mes Año
Cesó de trabajar
(Si todavía está empleado,
escriba,
«Continúo empleado»)
Mes Año
(Si necesita más espacio, use la sección de «Comentarios».)
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19.
Conteste la pregunta 19 aunque solo haya trabajado como empleado.
(a) ¿Trabajó por cuenta propia este año o el año pasado?
Si
Conteste la (b)
No
Pase a la pregunta 20
(b) Marque el año (o
años) en los cuales
trabajó por cuenta
propia
¿En qué tipo de comercio o negocio trabajó por
cuenta propia? (Por ejemplo, almacenero,
agricultor, médico)
¿Sobrepasaron los $400 sus ganancias netas de su
comercio o negocio?
(Marque «Sí» o «No»)
Este año
El año pasado Yes No
20. (a) ¿Cuál fue el total de sus ganancias el año pasado? (Cuente ambos,
salarios e ingresos de trabajo por cuenta propia. Si no tuvo ganancias,
escriba «Nada».)
Cantidad $
(b) ¿Cuánto ha ganado este año? (Si no ha ganado nada, escriba «Nada».)
Cantidad $
21.
(a) ¿Todavía no puede trabajar debido a sus enfermedades, lesiones
o padecimientos?
Si
Pase a la pregunta 22
No
Conteste la (b)
(b) Escriba la fecha cuando pudo comenzar a trabajar
Mes, Día, Año
22.
¿Están relacionadas sus enfermedades, heridas o padecimientos a su
trabajo en alguna manera?
NoSi
(a) ¿Ha solicitado, o espera solicitar, cualquier otro beneficio público por
incapacidad (incluyendo, compensación a trabajadores, beneficios por la
enfermedad pulmonar del minero y/o Seguridad de Ingreso
Suplementario)?
24.
Si
Conteste la (b)
No
Pase a la pregunta 25
(b) Los otros beneficios públicos por incapacidad que ha solicitado (o piensa solicitar) son: (Marque todos los que apliquen):
Beneficios de la Administración de Veteranos
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI,
por sus siglas en inglés)
Bienestar público
Otro
(Llene un Cuestionario de Compensación para trabajadores
o beneficios públicos por Incapacidad)
25. (a) ¿Ha recibido algún dinero de alguno de sus empleadores desde la
fecha que escribió en la pregunta #9, cuando dejó de ser capaz de
trabajar debido a sus enfermedades, lesiones o padecimientos? Si la
respuesta es «Sí», escriba el total de las cantidades y explique
en la sección de «comentarios».
Si No
Cantidad $
(b) ¿Espera recibir algún dinero de un empleador, tales como pagos
durante licencia por enfermedad, pagos de vacaciones, u otro pago
especial? Si la respuesta es «Sí», escriba el total de las cantidades y
explique en la sección de «comentarios».
Si No
Cantidad $
26.
¿Tiene, o tuvo, un niño (legítimo suyo o hijo de su cónyuge) menor de 3
años viviendo con usted durante un año calendario o por varios años
mientras no tenía ganancias?
Si No
27.
¿Es uno o ambos de sus padres dependiente económicamente de usted
por el cual estaba recibiendo de por lo menos la mitad sustento de parte de
usted cuando usted ya no podía trabajar debido a su incapacidad? Si la
respuesta es «Sí», escriba el nombre, la dirección y el número de Seguro
Social del padre o madre, si lo sabe, en la sección de «comentarios».
Si No
28.
Si usted no podía trabajar antes de cumplir los 22 años de edad por causa
de una enfermedad, lesión o padecimiento, ¿Está recibiendo los beneficios
de Seguro Social por jubilación o por incapacidad, o estaba recibiendo,
pero ya falleció, uno o ambos de sus padres (incluso, un padre adoptivo o
padrastro) o sus abuelos? Si la respuesta es «Sí», escriba los nombres y el
número de Seguro Social, si lo sabe, en «comentarios» (si no lo sabe,
escriba «Lo desconozco»)
Si No
Lo
desconozco
23.
¿Es ciego o tiene visión reducida aun con espejuelos o lentes de
contactos?
NoSi
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COMENTARIOS (Puede usar este espacio para cualquier explicación. Si necesita más espacio, adjunte una hoja de papel.)
Yo declaro bajo pena de perjurio que he examinado toda la información en este formulario, y en cualquier declaración o formulario que
lo acompañe, y que dicha información es cierta y correcta según mi mejor entender.
Firma del solicitante
FIRMA (Nombre, Inicial, Apellido (Firme con tinta)
FIRME
AQUI
Fecha (Mes, Día, Año)
Números de teléfonos diurnos a los que
podemos llamar para comunicarnos con
usted
Dirección de pago para depósito directo (Institución Financiera)
Número de ruta bancario Número de cuenta
Cheques
Ahorros
Inscribirse en Depósito Directo
Depósito Directo rechazado
Dirección del solicitante (Número y nombre de la calle, No. de Apto, P.O. Box, Ruta Rural) (Escriba su dirección residencial en «Comentarios» si es
diferente a esta dirección.)
Ciudad y Estado
Zona Postal
Condado donde reside al presente (si aplica)
Se requieren testigos SOLO si el solicitante ha sido firmado con una «X». Si fue firmada con una «X», dos testigos que conocen al
solicitante deben firmar a continuación dando sus direcciones completas. También, escriba en letra de molde el nombre del solicitante
en el encasillado de la «Firma».
1. Firma del Testigo
Dirección (Número y nombre de la calle, ciudad, estado y zona postal)
2. Firma del Testigo
Dirección (Número y nombre de la calle, ciudad, estado y zona postal)
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PARA SU INFORMACIÓN
Hay una agencia estatal que trabaja con nosotros administrando el programa de beneficios de Seguro Social por
incapacidad la cual tiene la responsabilidad en tomar la decisión médica de su reclamación de incapacidad. En algunos
casos, esta agencia necesitará información adicional sobre su padecimiento o programar una cita para realizarle un
examen médico pagado por el gobierno.
Declaración de la ley de Confidencialidad/
Recopilación y uso de información personal
Las secciones 202, 205 y 223 de la Ley del Seguro Social, según enmendada, nos autorizan a recopilar esta información. El
proporcionar esta información en este formulario es voluntario. No obstante, el no proveer toda o parte de la información podría
impedir una decisión precisa y a tiempo sobre la continuación de su derecho a recibir los beneficios o el derecho a recibir los pagos de
los beneficios de su dependiente.
El suministrarnos esta información es un acto voluntario. No obstante, el no suministrar toda o parte de la información que
solicitamos nos puede impedir el tomar una decisión exacta y oportuna con respecto a su derecho o el derecho de su
dependiente a recibir los beneficios de Seguro Social. Muy infrecuentemente usamos la información que nos proporcione con otro
propósito, sin embargo, es posible que divulguemos la información para la administración de nuestros programas, incluso el compartir
información para:
1- Para que las agencias estatales realicen auditorias de los pagos estatales suplementarios y la consideración de tener
el derecho a recibir Medicare.
2- Para los contratistas y otras agencias federales según sea necesario con el propósito de ayudar a la Administración del
Seguro Social a eficientemente administrar sus programas.
Es posible que también usemos la información que nos suministre de acuerdo con la ley de privacidad y otras leyes federales.
Por ejemplo, cuando se autorice, que la información que nos proporciona la utilicemos en programas de cotejo computarizados.
Estos programas de cotejo computarizados comparan nuestros registros con los registros que mantienen otras agencias del
gobierno federal, estatal o municipal. La información de estos programas de cotejo computarizados se puede usar para
establecer o verificar el derecho de una persona a participar en los programas de beneficios financiados o administrados por el
gobierno federal y para el reembolso de pagos o deudas delincuentes bajo estos programas.
Puede encontrar la lista de las razones sobre cuándo divulgamos su información a terceros, a lo que llamamos usos rutinarios
en nuestros Sistemas de avisos de los registros de la Ley de Confidencialidad titulado «Privacy Act System of Records
Notices» (SORN), «Earnings Recording and Self Employment Income System (60-0059 y el «Claims Folders
Systems» (60-0089). Información adicional concerniente a estos y otros sistemas de avisos y de nuestros sistemas están
disponibles por Internet en www.segurosocial.gov o en su oficina local del Seguro Social.
Declaración sobre la ley para la Reducción de Trámites
Esta recopilación de información cumple con los requisitos de 44 U.S.C. § 3507, según enmendada por la sección 2 de la Ley
para la Reducción de Trámites del 1995. No es requisito que conteste estas preguntas a menos que mostremos un número de
control válido de la oficina de Gerencia y Presupuesto. Calculamos que le tomará 20 minutos leer las instrucciones, reunir los
datos y contestar las preguntas. ENVÍE O LLEVE PERSONALMENTE EL FORMULARIO CUANDO LO HAYA COMPLETADO
A SU OFICINA LOCAL DEL SEGURO SOCIAL. Las direcciones de las oficinas locales del Seguro Social están
disponibles por Internet en www.segurosocial.gov. También puede encontrar las direcciones de las oficinas en la guía
telefónica bajo agencias de gobierno de EE. UU. o puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY
1-800-325-0778). Puede enviar sus comentarios sobre nuestro cálculo del tiempo que le tomará completar el formulario a: SSA,
6401 Security Blvd., Baltimore, MD. 21235-6401. Por favor envíe sólo comentarios sobre nuestro cálculo del tiempo, no el
formulario lleno.
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RECIBO DE SU RECLAMACIÓN PARA BENEFICIOS DE SEGURO SOCIAL DE SEGURO POR INCAPACIDAD
Nombre de la persona con quien se debe comunicar acerca de
su reclamación
Número de teléfono (incluya el código de área)
OFICINA DEL SEGURO SOCIAL Fecha en que se presentó
la reclamación
Su solicitud de reclamación de beneficios de Seguro Social por
incapacidad ha sido recibida y será procesada lo más pronto
posible.
Nos comunicaremos con usted dentro de días
después que nos haya suministrado toda la información que le
pedimos. Algunas reclamaciones toman más tiempo, si se
necesita información adicional.
Mientras tanto, si se muda o si hay algún otro cambio que pueda
afectar su reclamación, usted - o alguien a su nombre - debe
informarnos el cambio. Los cambios que se deben informar están
enumerados a continuación.
Siempre que nos escriba o nos llame sobre su reclamación, debe
suministrar su número de reclamación.
Si tiene preguntas sobre su reclamación, con mucho gusto
le ayudaremos.
RECLAMANTE
NÚMERO DE RECLAMACIÓN DE SEGURO SOCIAL
CAMBIOS QUE DEBEN SER INFORMADOS Y CÓMO INFORMARLOS
Negligencia en informarNOS puede resultar en sobrepagos que tendrían que ser rembolsados
Si cambia su dirección residencial o postal para cheques.
Para evitar demoras en el recibo de cheques TAMBIÉN debe
presentar un aviso de cambio de dirección con su oficina
postal.
Si cambia su ciudadanía o estado inmigratorio.
Si viaja fuera de los EE.UU. por más de 30 días consecutivos.
Si un beneficiario fallece o es incapaz de administrar
los beneficios.
Si ocurre un cambio de custodia --Informe si una persona
para quien está solicitando o que usted cuida fallece, deja de
estar bajo su tutela o custodia o cambia de dirección.
Si está confinado en una cárcel, prisión o institución penal o
correccional por más de 30 días consecutivos, por una
convicción de un crimen o está confinado por más de 30 días
consecutivos en una institución pública por una orden judicial
en conexión a un crimen.
Si adquiere el derecho a recibir una pensión, anualidad o un
pago global basado en empleo donde no pagó impuestos de
Seguro Social o si dicha pensión o anualidad cesa.
Si tiene un hijastro que recibe los beneficios bajo el número
de Seguro Social suya y usted se divorcia del padre del
hijastro nos lo tiene que informar. La ley prohíbe el pago de
beneficios a los hijastros comenzando el mes después de que
el divorcio se finaliza.
Si tiene una orden de detención pendiente por más de 30 días
consecutivos por un crimen o por atentar un crimen que
es un delito grave por huir para evitar ser procesado o
encarcelamiento, escapar de la custodia y huir e irse a la
fuga. En la mayoría de jurisdicciones que no definen
crímenes como delitos graves, un crimen que conlleva la
pena capital o encarcelamiento por un periodo que exceda un
año (independientemente de la pena impuesta).
Si tiene una orden de detención insatisfecha por más de 30
días continuos, por violar su libertad vigilada o condicional de
acuerdo con las leyes federales o estatales.
Si cambia su estado civil -- Se casa, divorcia, o se anula su
matrimonio.
Si, después de haber presentado su solicitud, se convierte en
padre (incluso de un niño adoptivo) infórmenos para poder
decidir si el niño tiene derecho a recibir los beneficios. Si no
nos informa la existencia de estos niños puede resultar en la
pérdida de posibles beneficios para ellos.
Si regresa a trabajar (como empleado o por cuenta propia),
independientemente de la cantidad de las ganancias.
Si su incapacidad mejora.
Si es menor de 65 años de edad y solicita o empieza a recibir
compensación de trabajadores (incluso beneficios para mineros)
u otro beneficio público por incapacidad o la cantidad actual de su
beneficio de compensación de trabajadores u otro beneficio
público por incapacidad cambia o cesa, o usted recibe un pago
global por algún
acuerdo legal.
CÓMO INFORMAR
Puede hacer sus informes por internet, por teléfono, usando el correo postal o en persona, según lo prefiera. Si aprueban sus
beneficios, y uno o más de los cambios mencionados ocurren, debe informarlos:
Visitando la sección “my Social Security” en nuestra sitio de internet en www.segurosocial.gov
Llamando GRATIS al 1-800-772-1213;
Si es sordo o tiene problemas de audición, llamando GRATIS a nuestro número TTY 1-800-235-0778; o
Visitando personalmente o llamando o escribiéndole a su oficina local de Seguro Social al número de teléfono y dirección que
aparece en su recibo de reclamación.
Para información general sobre el Seguro Social, visite nuestro sitio de internet en www.segurosocial.gov.