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SSA-8-SP Application for Lump-Sum Death Payment - Spanish

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Form SSA-8-SP (11-2013)
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ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL
SOLICITUD DEL PAGO GLOBAL POR DEFUNCIÓN*
Form Approved
OMB No. 0960-0013
Página 1
TOE 120/145/155
Yo solicito todos los beneficios de seguro a los cuales tengo derecho bajo el Título II
(Seguro Federal de Jubilación, Sobrevivientes e Incapacidad) de la Ley del Seguro
Social, según actualmente enmendada, bajo el registro de ganancias
de la persona fallecida.
(Esta solicitud tiene que ser presentada a no más tardar de 2 años después de la
fecha de defunción del trabajador asalariado o trabajador por cuenta propia.)
*Ésta también puede considerarse una solicitud para
beneficios de sobrevivientes según la Ley de Retiro Ferroviario
1. (a)
Escriba en LETRA DE MOLDE el nombre del
trabajador asalariado o trabajador por cuenta
propia (de aquí en adelante lo llamaremos
«persona fallecida»).
NOMBRE, INICIAL, APELLIDO
(b) Marque con una «X» para la persona fallecida.
Masculino Femenino
(c) Escriba el número de Seguro Social
de la persona fallecida.
/ /
2.
(a) Escriba su nombre
en LETRA DE MOLDE.
NOMBRE, INICIAL, APELLIDO
3.
Escriba la fecha de nacimiento de la persona fallecida.
(Mes, día, año)
4.
(a) Escriba la fecha de defunción.
(Mes, día, año)
(b) Escriba el lugar de defunción.
(Ciudad y estado)
5.
(a) ¿Presentó alguna vez la persona fallecida una solicitud para
beneficios de Seguro Social, un período de incapacidad bajo el
Seguro Social, Seguridad de Ingreso Suplementario o seguro de
hospital o médico bajo Medicare?
Sí
(Si respondió
«Sí», conteste la
(b) y la (c).)
No
(Si respondió «No» o
«Se desconoce»
continúe a la pregunta 6.)
Se desconoce
(b) Escriba el/los nombre(s) de la(s) persona(s)
en cuyo(s) registro(s) de Seguro Social se
presentó la otra solicitud.
NOMBRE, INICIAL, APELLIDO
(c) Escriba los números de Seguro Social de las personas mencionadas
en (b). (Si los desconoce, escriba, «Se desconoce».)
/ /
6. CONTESTE LA PREGUNTA 6 SOLO SI LA PERSONA FALLECIDA TRABAJÓ DURANTE LOS ÚLTIMOS 2 AÑOS.
(a) ¿Como cuánto devengó la persona fallecida entre empleos y
trabajo por cuenta propia durante el año en que falleció?
CANTIDAD
$
(b) ¿Como cuánto devengó la persona fallecida el año antes de
su fallecimiento?
CANTIDAD
$
7. CONTESTE LA PREGUNTA 7 SOLO SI LA PERSONA FENECIDA FALLECIÓ ANTES DE LOS 66 AÑOS DE EDAD Y EN LOS
ÚLTIMOS 4 MESES.
(a) ¿Estuvo la persona fallecida incapacitada para trabajar debido a
enfermedades, lesiones o padecimientos en el momento
en que feneció?
Sí
(Si respondió «Sí»,
conteste la (b).)
No
(Si respondió «No»,
continúe a la pregunta 8.)
(b) Escriba la fecha en que la persona fallecida se incapacitó para
trabajar. (Mes, día, año)
8.
(a) ¿Estuvo la persona fallecida en el servicio militar o de la marina
(incluyendo el servicio activo en la Guardia Nacional o Reserva o
servicio activo de adiestramiento) después del 7 de septiembre
del 1939 y antes del 1968?
Sí
(Si respondió «Sí»,
conteste la (b) y la (c).)
No
(Si respondió «No»,
continúe a la pregunta 9.)
(b) Escriba las fechas de servicio.
Desde: (Mes, año) Hasta: (Mes, año)
(c) ¿Ha recibido alguien (incluso la persona fallecida) o
espera alguien recibir un beneficio de alguna otra
agencia federal?
Sí No
9.
¿Trabajó la persona fallecida en la industria
ferroviaria por más de 7 años?
Sí No
Página 2
10.
(a) ¿Trabajó la persona fallecida bajo el sistema de
seguro social de algún otro país, además de los
Estados Unidos?
Sí
(Si respondió «Sí»,
conteste la (b).)
No
(Si respondió «No»,
continúe a la pregunta 11.)
(b) Si respondió «Sí», escriba el(los)
nombre(s) del país (o de los países).
11.
¿Existe un cónyuge o ex cónyuge que sobrevive a la persona fallecida? (Si respondió «No»,
continúe a la pregunta 12. Si respondió «Sí», escriba la información que se solicita a seguir
sobre todos los matrimonios del fallecido, incluso el matrimonio vigente en el momento de su
defunción.) (Si necesita más espacio use la sección de «Comentarios» al dorso o incluya una
hoja de papel por separado.)
Sí No
Nombre del cónyuge (incluso, el apellido de soltera)
Cuándo (Mes, día, año) Dónde (Nombre de la ciudad y del estado)
Último
matrimonio
de la
persona
fallecida
Cómo terminó el matrimonio
Cuándo (Mes, día, y año)
Dónde (Nombre de la ciudad y del estado)
El matrimonio fue oficiado por:
Clérigo u oficial público
Otro (Explíquelo en «Comentarios»)
Fecha de nacimiento del
cónyuge (o edad)
Si el cónyuge falleció, indique la fecha
de defunción
Número de Seguro Social del cónyuge (Si se desconoce, escriba
«Se desconoce».)
/ /
Nombre del cónyuge (incluso, el apellido de soltera)
Cuándo (Mes, día, año)
Dónde (Nombre de la ciudad y del estado)
Matrimonio
anterior de la
persona
fallecida. Si
no aplica,
escriba
«Ninguno».
Cómo terminó el matrimonio
Cuándo (Mes, día, y año)
Dónde (Nombre de la ciudad y del estado)
El matrimonio fue oficiado por:
Clérigo u oficial público
Otro (Explíquelo en «Comentarios»)
Fecha de nacimiento del
cónyuge (o edad)
Si el cónyuge falleció, indique la fecha
de defunción
Número de Seguro Social del cónyuge (Si se desconoce, escriba
«Se desconoce».)
/ /
12.
Los niños de la persona fallecida (incluyendo los hijos biológicos, niños adoptados e hijastros) o nietos dependientes
(inclusive los nietastros) pueden tener derecho a recibir los beneficios bajo el registro de ganancias del fallecido.
Escriba el nombre de TODOS los niños SOLTEROS en los últimos 12 meses, y:
• Menores de 18 años de edad;
• Entre los 18 y 19 años de edad que todavía están asistiendo a la escuela secundaria; o
• INCAPACITADOS O IMPEDIDOS (mayores de 18 años y que su incapacidad comenzó antes de cumplir los 22 años de edad).
(Si no hay niños en estas categorías, escriba «NINGUNO».)
Nombre completo del niño
Nombre completo del niño
13.
¿Existe un padre (o padres) sobreviviente que estaba recibiendo
apoyo económico de la persona fallecida ya sea cuando la
persona fallecida se incapacitó de acuerdo la Ley del Seguro
Social o al momento de su muerte?
Sí No
(Si respondió «Sí», escriba el nombre y la
dirección de los padres en «Comentarios».)
14.
¿Ha solicitado usted algún tipo de beneficio de Seguro Social bajo el
registro de ganancias de la persona fallecida?
Sí No
NOTA ACLARATORIA: Si hay un cónyuge sobreviviente continúe con la pregunta 15. De lo contrario, salte las preguntas del 15 al 18.
15.
Si usted, no es el cónyuge sobreviviente, escriba a continuación el nombre y la dirección del cónyuge sobreviviente.
16.
(a) ¿Estaban viviendo juntos la persona fallecida y el cónyuge
sobreviviente en la misma dirección al momento de la defunción?
Sí
(Si respondió «Sí»,
continúe a la pregunta 17.)
No
(Si respondió «No»,
continúe a la (b).)
(b) Si la persona fallecida o su cónyuge estaba ausente (sea o no sea temporalmente) del hogar al momento del
fallecimiento, provea la siguiente información:
¿Quién estaba ausente?
La persona fallecida El cónyuge sobreviviente
Fecha de la última vez que la
persona ausente estuvo en el hogar
Razón por Ia cual empezó Ia ausencia
Razón por Ia cual estaban separados en Ia fecha
de Ia muerte
Si estaban separados debido a una enfermedad, escriba
aquí el nombre de la enfermedad o padecimiento.
Form SSA-8-SP (11-2013)
Página 3
Si usted es el cónyuge sobreviviente y es menor de 66 años de edad, conteste la pregunta 17.
17.
(a) ¿Es su incapacidad tan pronunciada que no puede trabajar o
estuvo tan incapacitado en algún momento durante los últimos
14 meses que no podía trabajar?
Sí No
(b) Si respondió «Sí», escriba la fecha en que se incapacitó.
(Mes, día, año)
Conteste la pregunta 18 SOLO si usted es el cónyuge sobreviviente.
18.
¿Estuvo usted casado(a) anteriormente? (Si respondió «Sí»,
escriba la información que se solicita de sus matrimonios
anteriores. Si necesita más espacio escriba la información
en la sección de «Comentarios» o incluya una hoja de
papel por separado.)
Sí No
Nombre del cónyuge (incluso, el apellido de soltera)
¿Cuándo? (Mes, día, y año)
¿Dónde? (Nombre de la ciudad y del estado)
Su
matrimonio
anterior
Cómo terminó el matrimonio
¿Cuándo? (Mes, día, y año)
¿Dónde? (Nombre de la ciudad y del estado)
El matrimonio fue oficiado por:
Otro (Explíquelo en «Comentarios»)
Clérigo u oficial público
Fecha de nacimiento del cónyuge
(o edad)
Si el cónyuge falleció, indique la fecha
Número de Seguro Social del cónyuge (Si se desconoce, escriba
«Se desconoce».)
/ /
COMENTARIOS: (Puede usar este espacio para cualquier explicación. Si necesita más espacio, adjunte una hoja suelta.)
Yo declaro bajo pena de perjurio que he examinado toda la información en este formulario y en cualquier documento o
declaración adjunta, y que la misma está correcta según mi mejor entendimiento.
FIRMA DEL SOLICITANTE
Firma (Nombre, inicial, apellido) (Escriba en tinta)
u
Fecha (Mes, día, año)
Número(s) de teléfono(s) diurno en (los)
que nos podamos comunicar con usted
Código de área
Dirección postal del solicitante (Número y calle, núm. de apartamento, Apdo. postal, o ruta rural)
Ciudad y estado Zona postal País (si procede) donde reside actualmente
Se requieren testigos SOLO si esta solicitud ha sido firmada con una (X). Si fue firmada con una (X), dos testigos de la firma que
conocen al solicitante deben firmar a continuación, dando sus direcciones completas.
1. Firma del testigo
Dirección (Número y calle, ciudad, estado y zona postal)
2. Firma del testigo
Dirección (Número y calle, ciudad, estado y zona postal)
Form SSA-8-SP (11-2013)
Página 4
RECIBO DE SU RECLAMACIÓN PARA RECIBIR EL PAGO GLOBAL POR DEFUNCIÓN
NÚMERO DE TELÉFONO PARA LLAMAR SI TIENE
PREGUNTAS O ALGO QUE INFORMAR
NÚMERO DE TELÉFONO
OFICINA DEL SEGURO SOCIAL
FECHA DE RECIBO DE SU
RECLAMACIÓN
RECIBO DE SU RECLAMACIÓN
Su solicitud para el pago global por defunción ha sido
recibida y será procesada lo más pronto posible.
Le haremos saber nuestra decisión dentro de _____ días
después que nos haya presentado toda la información que le
solicitamos. Algunas reclamaciones toman más tiempo si se
necesita información adicional.
Mientras tanto, si cambia su dirección postal, debe informar
el cambio.
Siempre nos debe proveer su número de reclamación
cuando escriba o llame sobre su reclamación.
Con mucho gusto le ayudaremos si tiene preguntas sobre su
reclamación.
RECLAMANTE
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DE LA RECLAMACIÓN
NOMBRE DE LA PERSONA FALLECIDA (Si es diferente al de la persona que presenta la reclamación.)
Declaración de la Ley de Confidencialidad
Recolección y uso de información personal
La sección 202(i) de la Ley del Seguro Social, según enmendada, nos autoriza a recopilar la información solicitada en
este formulario. Usaremos la información que presente para determinar si tiene derecho al pago global por defunción y
para ayudarnos a decidir si necesitamos información adicional.
El contestar las preguntas en este formulario es voluntario. Sin embargo, de no presentar parte o toda la información
que se solicita, posiblemente impida el que tomemos una decisión exacta y oportuna en cualquier reclamación
presentada o podría resultar en la pérdida de beneficios.
Muy infrecuentemente usamos la información provista en este formulario para algún otro propósito que no sea el
determinar su derecho al pago global por defunción y para autorizar los pagos al cónyuge sobreviviente o a los niños
de la persona fallecida. No obstante, es posible que la usemos para la administración e integridad de los programas del
Seguro Social. También es posible que divulguemos esta información a alguna otra persona o agencia de acuerdo con
los usos rutinarios aprobados, los cuales incluyen, pero no están limitadas a:
1. El facilitar que un tercer partido o agencia a que ayuden al Seguro Social en establecer si tiene derecho a los
beneficios o la cobertura de Seguro Social;
2. Para cumplir con las leyes federales que requieren la divulgación de la información contenida en los registro del
Seguro Social (por ejemplo, a la Oficina de Contabilidad del Gobierno y al Departamento de Asuntos de
Veteranos);
3. Para determinar si tiene derecho a programas similares de salud y mantenimiento de ingresos a nivel federal,
estatal y municipal; y
4. Para facilitar investigaciones de estadísticas, auditorias o investigaciones necesarias para asegurar la integridad
y la mejoría de los programas administrados por el Seguro Social (por ejemplo, ayudar a la Agencia del Censo y
empresas privadas bajo contrato con el Seguro Social).
También podemos utilizar la información que provee para cotejar registros por computadora. Estos programas
comparan nuestros registros con los de otras agencias gubernamentales federales, estatales o municipales. La
información de estos programas de cotejo se puede utilizar para establecer o verificar el derecho de una persona a los
programas de beneficios administrados o financiados por el gobierno federal y para reembolso de pagos o el cobro de
deudas delincuentes bajo estos programas.
Explicaciones acerca de estas y otras razones de por qué la información que nos presente puede ser utilizada o
divulgada están disponibles en el Sistema de registro de avisos (Systems of Record Notice) 60-0089 (Claims Folders
Systems). Información adicional correspondiente a este sistema y a nuestros programas están a su disposición por
Internet en www.segurosocial.gov o su oficina local del Seguro Social.
Declaración de la Ley de Reducción de Trámites
- La recopilación de esta información cumple con los requisitos
pautados por 44 U.S.C. § 3507, según enmendado por la sección 2 de La Ley de Reducción de Trámites del 1995. No
se le requiere contestar ninguna de estas preguntas a menos que mostremos un número de control válido expedido por
la Oficina de Gerencia y Presupuesto. Calculamos que le tomará como aproximadamente 10 minutos para leer las
instrucciones, recopilar la información necesaria y contestar las preguntas. Solo envíe los comentarios relacionados
con nuestro cálculo de tiempo que le tomaría en llenar el formulario a: SSA, 6401 Security Blvd., Baltimore, MD
21235-6401.
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