Fillable Ss-5sp Solicitud para una tarjeta de Seguro Social

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Ss-5sp Solicitud para una tarjeta de Seguro Social

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ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL
Solicitud para una tarjeta de Seguro Social
Página 1
¡Solicitar una tarjeta de Seguro Social es gratis!
USE ESTA SOLICITUD PARA:
• Solicitar una tarjeta de Seguro Social original
• Solicitar un reemplazo de su tarjeta de Seguro Social
• Cambiar o corregir información en su registro de número de Seguro Social
IMPORTANTE: TIENE que proveer una solicitud completada correctamente y la evidencia requerida antes
de que podamos procesar la solicitud. Solo podemos aceptar documentos originales o documentos
certificados por el conservador del registro original. No se aceptan copias notariadas o fotocopias que no
hayan sido certificadas por el conservador del registro. Devolveremos cualquier documento que presente
con su solicitud. Si necesita ayuda, llámenos al 1-800-772-1213 o visite nuestro sitio de Internet
en www.segurosocial.gov
.
Tarjeta original de Seguro Social
Para solicitar una tarjeta original, tendrá que proveer por lo menos dos documentos que confirmen su edad,
identidad y ciudadanía estadounidense o estado inmigratorio legal actual, con autorización para trabajar. Si no
es un ciudadano estadounidense y no tiene autorización para trabajar del Departamento de Seguridad Nacional
(DHS, siglas en inglés), tiene que comprobar que tiene una razón válida, que no sea de trabajar, para solicitar
una tarjeta. Vea la página 2 para una explicación de los documentos que son aceptables.
NOTA: Si es mayor de 12 años de edad, y nunca ha recibido un número de Seguro Social, debe solicitar en
persona.
Reemplazo de la tarjeta de Seguro Social
Para solicitar una tarjeta de reemplazo, debe presentar un documento como prueba de su identidad. Si
nació fuera de los Estados Unidos, también tiene que comprobar su ciudadanía estadounidense o estado
legal actual, con autorización para trabajar. Vea la página 2 para una explicación de los documentos que
son aceptables.
Cambio de información en su registro de Seguro Social
Para cambiar la información en su registro de número de Seguro Social (ej., un cambio de nombre o en su
ciudadanía o para corregir su fecha de nacimiento), necesitará presentar documentos para comprobar su
identidad y proveer documentación que apoye y establezca la razón para el cambio. Por ejemplo, puede
presentar una partida de nacimiento para mostrar su fecha de nacimiento correcta. Un documento que apoye el
cambio de nombre, debe ser reciente e identificarlo tanto por su nombre anterior como por el nuevo. Si el
cambio de nombre ocurrió más de dos años atrás o si el documento de cambio de nombre no tiene suficiente
información para comprobar su identidad, también tiene que proveer documentos para comprobar su identidad
en su nombre anterior y/o en algunos casos, su nombre nuevo legal. Si nació fuera de los Estados Unidos,
también tiene que proveer prueba de su ciudadanía estadounidense o estado legal actual, con autorización
para trabajar. Vea la página 2 para una explicación de los documentos que son aceptables.
LÍMITES PARA EL REEMPLAZO DE TARJETAS DE SEGURO SOCIAL
La Ley Pública 108-458 impone límites en el número de reemplazo de tarjetas de Seguro Social que
puede recibir a tres (3) por año calendario y 10 a lo largo de su vida. Las tarjetas emitidas para reflejar
cambios en su nombre legal o en la leyenda de autorización para trabajar no cuentan en contra de estos
límites. Además, podemos conceder excepciones a estos límites si provee evidencia de una fuente oficial
que establezca la necesidad de una tarjeta de Seguro Social.
SI TIENE PREGUNTAS
Si tiene alguna pregunta sobre este formulario o sobre los documentos de evidencia que debe presentar,
por favor visite nuestro sitio de Internet en www.segurosocial.gov para información adicional al igual que
para obtener la localización de nuestras oficinas y Centros de Tarjetas de Seguro Social. También puede
llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. También puede encontrar su oficina o Centro de Tarjetas más
cercana en su guía telefónica local.
DOCUMENTOS DE EVIDENCIA
Las siguientes listas, no inclusivas, muestran ejemplos de los tipos de documentos que debe proveer con su
solicitud. Llámenos al 1-800-772-1213 si no puede proveer estos documentos.
Página 2
Form SS-5-SP (08-2011) ef (08-2011)
IMPORTANTE: Si está llenando esta solicitud de parte de otra persona, debe proveer evidencia
que muestre su autoridad para firmar la solicitud al igual que documentos que prueben su identidad y
la identidad de la persona para quien está presentando la solicitud. Solo podemos aceptar
documentos originales o documentos certificados por el guardián del registro original. No se aceptan
copias notariadas o fotocopias que no hayan sido certificadas por el conservador del registro original.
Evidencia de edad
Por lo general, debe proveer su partida de nacimiento. En algunas situaciones, podemos aceptar algún
otro documento que muestre su edad. Algunos de los otros documentos que podemos aceptar son:
• Registro de su nacimiento emitido por un hospital en los EE. UU., (creado al tiempo de su nacimiento)
• Un registro religioso emitido antes que cumpliera cinco años de edad que muestre su edad o fecha de
nacimiento
• Su pasaporte
• Decreto final de adopción (el decreto de adopción tiene que indicar que los datos de la fecha de
nacimiento fueron obtenidos de la partida de nacimiento original).
Evidencia de su identidad
Debe proveer evidencia actual y vigente de su identidad en su nombre legal. Su nombre legal aparecerá
en la tarjeta de Seguro Social. Por lo general, preferimos ver documentos emitidos en los Estados Unidos.
Los documentos que presente para establecer su identidad deben contener su nombre legal Y proveer
información biográfica (su fecha de nacimiento, edad o nombres de sus padres) o información física (una
fotografía o descripción física - - estatura, color de ojos y pelo, etc.). Si envía un documento de identidad
que contiene una fotografía pero usted no se presenta en persona, el documento debe mostrar su
información biográfica (ej., su fecha de nacimiento, edad, o nombres de sus padres). Por lo general, los
documentos que no tengan una fecha de expiración deben haber sido emitidos dentro de los últimos dos
años para adultos y dentro de los últimos cuatro años para niños.
Como prueba de suidentidad, usted debe proveer:
• Una licencia de conducir de los EE. UU., o
• Una tarjeta de identificación estatal de los EE. UU.; o
• Un pasaporte de los EE. UU.
Si no tiene alguno de estos documentos, o no puede obtener un reemplazo dentro de 10 días, podemos
aceptar otros documentos que muestren su nombre legal e información biográfica, tales como una tarjeta
de identificación militar, Certificado de naturalización, o tarjeta de identificación de empleado, copia
certificada de expedientes médicos (de una clínica, doctor u hospital), tarjeta de seguro médico, tarjeta de
Medicaid o una tarjeta o registro de identificación escolar. Para los niños jóvenes, podemos aceptar
registros médicos (de una clínica, doctor u hospital) siempre y cuando estos registros los mantenga la
entidad que los emite. También es posible que podamos aceptar un decreto final de adopción, o tarjeta de
identificación escolar o registro escolar mantenido por la escuela.
Si no es un ciudadano de los EE. UU., tenemos que ver su documento de inmigración de los EE. UU.
actual y su pasaporte del extranjero con información biográfica o fotografía.
NO PODEMOS ACEPTAR UNA PARTIDA DE NACIMIENTO, UN CERTIFICADO DE RECUERDO DE
NACIMIENTO EMITIDO POR EL HOSPITAL, EL TALONARIO DE LA TARJETA DE SEGURO
SOCIAL O UN REGISTRO DE SEGURO SOCIAL como evidencia de identidad.
Evidencia de ciudadanía estadounidense
Por lo general, debe proveer su partida de nacimiento de los EE. UU. o un pasaporte de los EE. UU.
Otros documentos que podemos aceptar son un Informe consular de nacimiento de los EE. UU., un
Certificado de ciudadanía, o un Certificado de naturalización.
Evidencia de estado inmigratorio
Debe presentar un documento actual vigente, emitido a usted por el Departamento de Seguridad
Nacional, DHS (siglas en inglés) que indique su estado inmigratorio, tal como el formulario I-551, I-94, o el
I-766. Si es un estudiante internacional o un visitante de intercambio, es posible que tenga que presentar
documentos adicionales, tal como el formulario I-20, DS-2019, o una carta autorizando empleo de su
escuela y del empleador (F-1) o patrocinador (J-1). NO PODEMOS aceptar un recibo indicando que
solicitó el documento. Si no está autorizado a trabajar en los Estados Unidos, podemos darle una tarjeta
de Seguro Social solamente si necesita el número para una razón válida que no sea trabajo. Su tarjeta
será anotada para mostrar que no puede trabajar y si trabaja, lo notificaremos al DHS. Vea la página 3,
artículo 5 para más información.
Página 3Form SS-5-SP (08-2011) ef (08-2011)
CÓMO LLENAR ÉSTA SOLICITUD
Llene y firme esta solicitud LEGIBLEMENTE usando SOLAMENTE tinta negra o azul en el formulario adjunto o
descargado del Internet, usando papel de tamaño 8 ½" x11" (o A4 8.25" x 11.7").
4. Anote el mes, día y el año de nacimiento completo (4 dígitos), por ejemplo «1998» para el año
de nacimiento.
5. Si marca «Residente legal sin permiso para trabajar» u «Otro», tiene que proveer un documento
de la agencia del gobierno federal, estatal o municipal de los EE. UU. que explique por qué
del gobierno. NOTA: La mayoría de las agencias no requieren que tenga un número de Seguro
necesita un número de Seguro Social y que usted reúne todos los requisitos para el beneficio
Social. Comuníquese con nosotros para verificar si su razón califica para un número de Seguro
Social.
6, 7.
El proveer información acerca de su raza y etnicidad es voluntario y se pide para propósitos
informativos y estadísticos. Su opción de contestar o no a esta pregunta no afecta la
decisión que tomemos en su solicitud. Si provee esta información, la trataremos
cuidadosamente.
9.B., 10.B.
Si está solicitando una tarjeta de Seguro Social original para un niño menor de 18 años de
edad, TIENE que mostrar los números de Seguro Social de la madre y del padre a menos
que nunca se haya asignado un número de Seguro Social a la mamá o el papá. Si no
sabe el número y no puede obtenerlo, marque el encasillado de «No sé».
13.
Si la fecha de nacimiento que usted indica en el encasillado número 4 es diferente a la que
aparece en su registro de Seguro Social, indique la fecha que aparece actualmente en su
registro en la pregunta 13 y provea evidencia para apoyar la fecha de nacimiento que
aparece en el encasillado número 4.
16.
Muestre una dirección donde pueda recibir su tarjeta dentro de 7 a 14 días a partir de
ahora.
17.
¿QUIÉN PUEDE FIRMAR LA SOLICITUD? Si usted es mayor de 18 años de edad y está
física y mentalmente capacitado de leer y llenar la solicitud, debe firmar en la pregunta 17.
Si es menor de 18 años, puede firmarla por si mismo, o uno de sus padres o guardián legal
puede firmar por usted. Si es mayor de 18 años de edad y no puede firmar por si mismo,
por lo general, un guardián legal, uno de sus padres, o pariente cercano puede hacerlo por
usted. Si no puede firmar su nombre, debe firmar con una marca «X» y tener a dos
personas que firmen como testigos en el espacio al lado de la marca. Por favor, no
modifique la firma incluyendo información adicional en la línea de la firma ya que esto
podría invalidar su solicitud. Llámenos si tiene preguntas sobre quién puede firmar su
solicitud.
CÓMO ESTA SOLICITUD
En la mayoría de los casos, puede llevar la solicitud o enviarla por correo junto con sus documentos de
evidencia a cualquier oficina de Seguro Social. Le devolveremos cualquier documento que nos envíe
por correo. Vaya a www.segurosocial.gov/locator para encontrar la oficina de Seguro Social o Centro
de Tarjetas de Seguro Social que presta servicios en su área.
PROTEJA SU TARJETA Y NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
Proteja su tarjeta y número de Seguro Social contra pérdida y el robo de identidad. NO lleve su tarjeta
de Seguro Social consigo. Manténgala en un sitio seguro y solamente llévela consigo cuando necesite
mostrarla, por ejemplo, para obtener un nuevo empleo, abrir una cuenta bancaria o para obtener
beneficios de ciertas agencias de los Estados Unidos. Sea cauteloso en dar su número de Seguro
Social a otras personas, particularmente por teléfono, correo, correo electrónico y pedidos por Internet
que usted no haya iniciado.
GENERAL: Las preguntas en la solicitud son fáciles de entender o si requieren explicación, se aclaran a
continuación. Los números corresponden a las preguntas en el formulario. Si está llenando este formulario para
otra persona, conteste las preguntas según le aplican a esa persona.
Form SS-5-SP (08-2011) ef (08-2011) Página 4
DECLARACIÓN DE LA LEY DE CONFIDENCIALIDAD
Las Secciones 205 (c) y 702 de la Ley del Seguro Social, según enmendada, nos autorizan a recopilar
la información en este formulario. La información que provea se usará para asignarle un número de
Seguro Social y emitir una tarjeta de Seguro Social.
La información que usted provea en este formulario es voluntaria. No obstante, la falta de proveer dicha
información podría evitar que le emitamos un número y tarjeta de Seguro Social.
Nosotros raramente usamos la información que usted provee para ningún otro propósito que no sea el
de emitir un número y tarjeta de Seguro Social. Sin embargo, podemos usarla para la administración e
integridad de los programas del Seguro Social. También podemos divulgar la información a otra
persona o agencia de acuerdo a los usos rutinarios aprobados, que incluyen pero no se limitan a lo
siguiente:
1.
Para permitir que un tercero o una agencia ayude al Seguro Social a establecer los derechos o
cobertura a los beneficios de Seguro Social;
2.
Para cumplir con los requisitos de leyes federales que requieren la divulgación de información de
los registros del Seguro Social (ej. a la Oficina de Contraloría del Gobierno y al Departamento de
Asuntos de Veteranos);
3.
Para tomar decisiones para el derecho a programas de salud y mantenimiento de ingresos
similares al nivel federal, estatal y municipal; y
4.
Para facilitar investigaciones estadísticas, auditorias o actividades investigativas necesarias para
asegurar la integridad de los programas del Seguro Social.
También podemos usar la información que nos provea cuando comparamos los registros por
computadora. Estos programas comparan nuestros registros con los registros que otras agencias
federales, estatales o municipales mantienen. La información de estos programas se puede usar para
establecer o verificar el derecho de una persona a programas de beneficios financiados o
administrados federalmente y para el reembolso de pagos o deudas delincuentes bajo estos
programas.
Puede encontrar listas de los usos rutinarios para esta información en el Aviso de Registros de
Sistemas 60-0068 (Fichero Maestro de los poseedores del número de Seguro Social y solicitudes de
números de Seguro Social). El Aviso, la información adicional sobre este formulario y la información
sobre nuestros sistemas y programas, están disponibles por Internet en www.segurosocial.gov o en su
oficina local del Seguro Social.
Esta recopilación de información cumple con los requisitos de 44 U.S.C. §3507, según enmendada por
la Sección 2 de la Ley para la Reducción de Trámites del 1995 . No es requisito que conteste estas
preguntas a menos que mostremos un número de control válido de la oficina de Administración y
Presupuesto. Calculamos que le tomará de 8.5 a 9.5 minutos leer las instrucciones, reunir los datos y
llenar el formulario. Puede enviar sus comentarios sobre el cálculo de tiempo que le toma llenar el
formulario a: SSA, 6401 Security Blvd., Baltimore, MD 21235-6401. Sólo envíe comentarios sobre
nuestro cálculo del tiempo a esta dirección, no el formulario lleno.
17
16
14
13
12
11
10
9
8
6
5
3
2
1
15
18
FECHA
DE HOY
7
4
RAZA
Seleccione una o más
(Su repuesta es voluntaria)
Número de Seguro Social asignado anteriormente a la persona listada en
la pregunta 1
Página 5
Form SS-5-SP (08-2011) ef (08-2011)
ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL
Solicitud para una tarjeta de Seguro Social
Form Approved
OMB No. 0960-0066
NOMBRE
COMO DEBE APARECER EN SU TARJETA
Nombre Segundo nombre completo Apellido
NOMBRE COMPLETO
AL NACER SI ES DIFERENTE
OTROS NOMBRES O APELLIDOS USADOS
LUGAR DE
NACIMIENTO
(No abrevie) Ciudad Estado o país extranjero
Office
Use
Only
FCI
FECHA
DE
NACIMIENTO
MM/DD/AAAA
CIUDADANÍA
(Marque uno solamente)
Ciudadano de
los EE. UU.
Extranjero admitido
legalmente con
permiso para
trabajar
Extranjero admitido
legalmente sin permiso
para trabajar (Vea las
instrucciones en la página 3 )
Otro
(Vea las instrucciones
en la página 3)
DESCRIPCIÓN ÉTNICA
¿Es usted Hispano o Latino?
(Su repuesta es voluntaria)
Sí No
Hawaiano Nativo
Nativo de Alaska
Asiático
Indio Americano
Negro/Afro-americano
Otro Isleño del
Pacífico
Blanco
SEXO
Masculino Femenino
A. PADRES/NOMBRE DE
LA MADRE AL NACER
B. PADRES/NÚMERO DE SEGURO SOCIAL DE
LA MADRE (Vea las instrucciones para 9B en la página 3)
no sé
A. PADRES/NOMBRE DEL
PADRE
B. PADRES/NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
DEL PADRE (Vea las instrucciones para 10 B en la página 3)
no sé
¿Ha solicitado o recibido alguna vez una tarjeta de Seguro Social la persona listada bajo la pregunta 1, o alguna otra
persona a nombre del solicitante?
Sí (Si la repuesta es «Sí» conteste
las preguntas del 12 al 13)
No
No sé (Si marcó «No sé»,
continúe a la pregunta 14)
Nombre que aparece en la tarjeta de Seguro
Social más reciente emitida a la persona nombrada
en la pregunta 1
Escriba cualquier fecha de nacimiento diferente si
previamente se usó en una solicitud para una tarjeta.
MM/DD/AAAA
MM/DD/AAAA
NÚMERO DE
TELÉFONO DIURNO
( ) -
Código de área
Número de teléfono
DIRECCIÓN POSTAL
(No abrevie)
Calle, número de apartamento, apartado postal o ruta rural
Ciudad
Estado/País extranjero Zona Postal
Yo declaro bajo pena de perjurio que he examinado toda la información en este formulario, y en cualquier declaración o formulario
adjunto, y es cierta y correcta según
mi mejor entender.
SU FIRMA
SU PARENTESCO CON LA PERSONA EN LA PREGUNTA 1 ES:
La misma
persona
Padre o madre
natural o adoptivo
Guardián
legal
Otro
(especifique)
NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LÍNEA (PARA USO DEL SEGUR O SOCIAL SOLAMENTE)
NPN DOC NTI
PBC EVI EVA EVC PRA
EVIDENCE SUBMITTED
CAN ITV
NWR DNR UNIT
SIGNATURE AND TITLE OF EMPLOYEE(S) REVIEWING
EVIDENCE AND/OR CONDUCTING INTERVIEW
DATE
DCL DATE
ApellidoSegundo nombre completoNombre
- -
ApellidoSegundo nombre completoNombre
--
ApellidoSegundo nombre completoNombre
--
ApellidoSegundo nombre completoNombre
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