Fillable Form SSA-1021-SP Espanol

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Form SSA-1021-SP Espanol

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Form SSA-1021-SP (05-2018)
Apelación de la determinación
por el Beneficio Adicional de
ayuda para los costos por
medicamentos de Medicare
Page 1
Form Approved
OMB No. 0960-0695
SOLO PARA USO OFICIAL
Date received:
Office code:
Request filed late:
1. Nombre del solicitante:
2. Número de Seguro Social:
3. Número de Medicare (si difiere de su número de Seguro Social):
4. Nombre del cónyuge (si su cónyuge vive con usted en la misma dirección residencial):
5. Número de Seguro Social del cónyuge (si su cónyuge vive con usted):
6. Número de Medicare del cónyuge (si difiere del número de Seguro Social de su cónyuge y si este
vive con usted)
7. Por favor explique por qué no está de acuerdo con nuestra decisión:
8. ¿Tiene información adicional para presentar como evidencia en su apelación?
SÍ. Envíe la información con este formulario a la dirección mostrada al final de la página 2
NO
9. ¿Desea una audiencia? Si se le concede una audiencia, esta será vía telefónica.
SÍ. Recibirá una notificación con la fecha y hora programada para la audiencia. Por favor
complete las preguntas del 10 al 13
NO Recibirá una decisión basada en la información disponible y en cualquier otra información
provista por usted
Page 2
10. Con la intención de darle tiempo de preparación para la audiencia, debemos esperar 20 días entre la
fecha de esta solicitud y la fecha en que programamos la audiencia. ¿De ser posible, preferiría usted
una audiencia antes de estos 20 días
SÍ
NO
11. ¿Necesita un intérprete?
SÍ. (Especifique el idioma):
NO
12. ¿Tiene problemas de audición?
SÍ
NO
13. ¿Asistirán otras personas a la audiencia?
SÍ
NO
SÍ
NO
A esto se le conoce como una teleconferencia. Cuando le enviemos la notificación
programando la cita para la audiencia, le proveeremos un número telefónico para
acceder a la teleconferencia e instrucciones para hacer la llamada
Por favor, envíe su solicitud de apelación completada, incluyendo la hoja de firmas,
e información adicional a:
Social Security Administration
Wilkes-Barre Data Operations
Center
P.O. Box 1030
Wilkes-Barre, PA 18767-1030
Form SSA-1021-SP (05-2018)
Si su respuesta es afirmativa, ¿usted y la otra persona nos llamarán de más de un número de teléfono?
Número de teléfono:
( ) ______ - ________
Si alguien le ayudo con esta solicitud marque una X en el encasillado que describe a dicha persona y
provea la información solicitada a continuación.
Page 3
Firmas
Yo declaro, bajo pena de perjurio, que he examinado toda la información sometida en este formulario, y en los
documentos adjuntos, y la misma es cierta según mi mejor entendimiento. Entiendo que hacer declaraciones falsas
es un crimen que conlleva penalidades bajo la ley federal. Al someter esta solicitud de apelación, yo autorizo a la
Administración del Seguro Social a obtener y a divulgar información relacionada a mis ingresos y a mis bienes, en
el extranjero o domésticos, en consistencia con las leyes de privacidad que apliquen. Esta información puede
incluir, pero no se limita a, salarios, balances en cuentas bancarias, inversiones, beneficios y pensiones.
Por favor complete la sección A. Si no puede firmar, un representante podrá firmar por usted. Si alguien le ayudó
con esta solicitud, complete la sección B.
SECCCIÓN A
Su firma:
Su dirección residencial: Número de apartamento
Ciudad: Estado: Código postal:
Su dirección postal (si difiere de la residencial):
Ciudad Estado: Código postal:
Si cambio su dirección recientemente, marque una X aquí:
Si prefiere que nos comuniquemos con alguna otra persona de tener preguntas adicionales, por favor provea el
nombre y número telefónico de tal persona.
Nombre: Print Last Name: Phone Number:
( _____ ) ______ - ________
SECCCIÓN B
Familiar
Amigo
Abogado
Agencia
Defensor
Trabajador social
Otro,
indique:
Nombre: Apellido: Número de teléfono:
Ciudad: Estado: Código postal:
Form SSA-1021-SP (05-2018)
Número de apartamento
Dirección:
Número de apartamento
Page 4
Aviso de la Ley de Confidencialidad
Colección Recopilación y uso de información personal
La sección 1631(c)(1)(A) y la sección 1860 D-14 de la Ley del Seguro Social Administración del
Seguro Social tiene la nos autorizadad a recopilar estade obtener la información solicitada en este
formulario según la sección 1860 D-14 de la Ley del Seguro Social, según enmendada. El
suministrarnosProporcionarnos esta información es voluntario. Sin embargo, el no proveer parte o
toda la información solicitada podría impedirnos tomar una decisión rápida y precisa referente a su
apelación.
Usaremos la información que provea para determinar si usted tiene derecho a ayuda para costear
su parte del plan por medicamentos por receta de Medicare. Es posible que usemos esta
información para los siguientes propósitos, a lo que llamamos usos rutinarios:
Declaración sobre la ley para la Reducción de Documentos de Trabajo - Esta recopilación de
información cumple con los requisitos de 44 U.S.C. § 3507, según enmendada por la sección 2 de
la Ley para la Reducción de Documentos de 1995. No es requisito que usted conteste estas
preguntas a menos que mostremos un número de control válido de la Oficina de Administración y
Presupuesto. Calculamos que le tomará 10 minutos leer las instrucciones, reunir los datos y
contestar las preguntas. Puede enviar comentarios sobre nuestro cálculo del tiempo que le toma
completar el formulario a: SSA, 6401 Security Blvd., Baltimore, MD. 21235-6401. Por favor
sólo envíe comentarios sobre nuestro cálculo a la dirección mencionada previamente, no el
formulario completado.
Form SSA-1021-SP (05-2018)
1. A los solicitantes, demandantes, posibles solicitantes o reclamantes (distintos de los sujetos de
los datos y sus representantes autorizados) en la medida necesaria para el cumplimiento de los
derechos de Medicare parte D y de la parte D del subsidio, así como el derecho de apelación; y
2. A los que Centro de servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) con el
fin de administrare la inscripción de la parte D de Medicare y la recopilación de la prima
mensual de Medicare Advantage parte C, así como el ajuste mensual de Medicare parte B
basado en la cantidad de ingresos.
Es posible que también compartamos su información de acuerdo con la Ley de confidencialidad y
otras leyes federales. Por ejemplo, cuando esté autorizado, es posible que también compartamos su
información con los programas de cotejo computarizados para comparar nuestros registros con los
de otras agencias gubernamentales federales, estatales o municipales para establecer o verificar si
la persona tiene derecho a los programas de beneficios financiados o administrados por el gobierno
federal y para el cobro de deudas delincuentes correspondientes a estos programas.
Puede encontrar la lista de las razones que tenemos para compartir la información, a lo que
llamamos usos rutinarios, está disponible en nuestro Sistema de Registros de Avisos de la Ley de
Confidencialidad, (SORN) 60-0321 titulado, Archivo de base de datos de Medicare. Información
adicional concerniente a estos y otros sistemas de avisos y de nuestros sistemas están disponibles
por internet en www.segurosocial.gov/foia/bluebook (solo disponible en inglés)
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