Fillable Ssa 89 Sp (U.S. Social Security Administration)

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Ssa 89 Sp (U.S. Social Security Administration)

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Form SSA-89-SP (02-2018)
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Administración del Seguro Social
Página 1 de 2
OMB No.0960-0760
Autorización para que la Administración de Seguro Social
Divulgue la verificación de un número de Seguro Social (SSN)
Nombre en letra de molde: Fecha de nacimiento: Número de Seguro Social:
Quiero que esta información sea divulgada porque estoy llevando a cabo la siguiente transacción:
Razones para solicitar el CBSV: (Favor de seleccionar todo lo que aplique a esta divulgación)
Empresa hipotecaria
Investigación de antecedentes criminales
Investigación crediticia
Servicios bancarios
Requisitos para obtener una licencia
Otra razón
Con la siguiente empresa («la empresa»)
Nombre de la empresa:
Dirección de la empresa:
Autorizo a la Administración del Seguro Social a que verifique mi nombre y número de Seguro Social (SSN, por sus siglas en
inglés) a la empresa o al agente de la empresa, si es adecuado, para el propósito que he identificado.
El nombre y la dirección del agente de la empresa son:
Yo soy la persona a quien el número de Seguro Social fue emitido o el representante legal de un menor o el representante
legal de una persona quien ha sido declarado un adulto incompetente. Yo declaro y afirmo bajo pena de perjurio que la
información contenida aquí es verdadera y correcta. Yo reconozco que, si hago alguna representación que yo sé que es
falsa, para obtener información de los registros del Seguro Social, puedo ser declarado culpable de un delito menor y
penalizado con una multa de hasta $5,000.
Este consentimiento es válido por solo 90 días a partir de la fecha en que es firmado, a menos que se indique lo
contrario por la persona nombrada en el encabezamiento. Si quiere cambiar este límite de tiempo, llene los
siguientes blancos:
Este consentimiento es válido por días a partir de la fecha en que es firmado. (sus iniciales).
Firma: Fecha en que firmo:
Parentesco (si no es la persona a la cual le pertenece el número de SSN):
Información de contacto de la persona que firma esta autorización:
Dirección:
Ciudad/estado/zona postal:
Numero de teléfono:
Form SSA-89-SP (02-2018)
Página 2 de 2
Declaración de la Ley de Privacidad
Uso y recopilación de información personal
Las secciones 205(a) y 1106 de la Ley del Seguro Social, según emendada, nos autorizan a recopilar la información que se
solicita en este formulario. No está obligado a proporcionar la información que se solicita. No obstante, si no nos proporciona
parte o toda la información solicitada, podría impedir que divulguemos esta información a la empresa o al agente de la empresa
nombrado en este formulario.
Usaremos la información que nos proporcionara para verificar su nombre y número de Seguro Social (SSN). Además, es posible
que compartamos esta información en cumplimiento de la Ley de Privacidad y otras leyes federales. Por ejemplo, si las leyes
nos autorizan, es posible que esta información se use en programas de comparación de datos de computadoras, en los cuales
nuestros registros son comparados con otros registros para establecer o verificar el derecho de una persona a los programas de
beneficios federales y para el pago de deudas incorrectas o morosas bajo estos programas.
Puede encontrar una lista de usos rutinarios en nuestro aviso de sistema de computadoras titulado «Privacy Act System of
Records Notice» (SORN, por sus siglas en inglés) 60-0058, titulado «Master Files of SSN Holders and SSN Applications».
Información adicional y una lista completa de todos nuestros SORN están disponibles en nuestro sitio de internet en
www.segurosocial.gov/foia/bluebook
(estos sistemas de computadoras y toda la demás información solo están disponibles
en inglés).
Declaración de la Ley de Reducción de Documentos de Trabajo
- La recopilación de esta información cumple con los
requisitos de 44 U.S.C. § 3507, según enmendada por la sección 2 de la Ley de Reducción de Documentos de Trabajo del
1995. No tiene que contestar estas preguntas a menos que le mostremos un número de control de la Oficina de Administración
y Presupuesto. Calculamos que le tomará alrededor de 3 minutos en llenar este formulario. Puede enviar comentarios sobre
nuestro cálculo de tiempo a: SSA, 6401 Security Blvd., Baltimore, MD 21235-6401. Envíe solo los comentarios sobre
nuestro cálculo de tiempo a esta dirección, pero no envíe el formulario.
-----------------------------------------------------------
CORTE AQUÍ------------------------------------------------------------------
AVISO PARA EL DUEÑO DEL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
La empresa o su agente han firmado un acuerdo con la Administración del Seguro Social, que, entre otras cosas, incluye
restricciones en la divulgación y uso adicional de la verificación de su número de Seguro Social. Para ver una copia del acuerdo
completo visite www.ssa.gov/cbsv/docs/SampleUserAgreement.pdf (solo disponible en inglés).
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