Condiciones especiales
¿Tiene alguna
discapacidad?
Si
No
¿Trabaja
actualmente?
Si
No
¿Depende
económicamente de
usted?
Si
No
¿Es pensionado
por derecho
propio?
Si
No
IV. Documentos que adjunta
Marque con un cheque (√) los documentos que adjunta
a) Del afiliado
Copia del DPI o Pasaporte
Certificado de Nacimiento
Certificado de Matrimonio o Unión de Hecho*
Registro Tributario Unificado - RTU -
Hoja de Historial Laboral
b) Del cónyuge o conviviente
Copia del DPI o Pasaporte
d) De hijos menores de edad y/o mayores de edad con discapacidad
Certificado de Nacimiento hijos
Copia del DPI hijos mayores de edad con discapacidad
e) De padres (Madre o Padre con discapacidad, que dependan económicamente del afiliado y que no sean pensionados por derecho
propio).
Copia del DPI de la madre no pensionada
Copia del DPI del padre con discapacidad no pensionado
HAGO CONSTAR LO SIGUIENTE:
1. Que la información que aquí consigno y la contenida en los documentos adjuntos, es correcta, verdadera y se ajusta a la realidad.
2. Los periodos laborados no constituyen cuotas efectivas reportadas al IGSS, por lo que la información recibida será investigada para
confirmar la cantidad de cuotas reportadas.
3. Al momento de presentarme a firmar la solicitud debo entregar los documentos originales.
Lugar y Fecha
Nombre del solicitante