Señor (a) Jefe del Departamento de IVS
De conformidad con lo establecido en las normas del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, solicito se reciba mi
documentación para tramitar pensión por el riesgo indicado:
Marque con un cheque () el riesgo que solicita:
Invalidez Vejez
I. Datos del afiliado
Todos los campos son obligatorios.
Nombres y apellidos
No. de Afiliación No. de
Identificación
(CUI)
Estado
Civil
Edad Fecha de
nacimiento
Dirección exacta de
residencia
NIT
Municipio Departamento
Correo electrónico
Teléfonos (Mínimo
colocar 2 números)
II. Cargas familiares (asignación familiar)
No aplica para trabajadores del IGSS que ingresen solicitud por el riesgo de Vejez del Plan de extrabajadores que no hayan cumplido los 60 años de
edad.
Conocedor (a) de las penas relativas al delito de perjurio y bajo juramento prestado de conformidad con la Ley, declaro que al momento de
realizar la gestión de solicitud de pensión, las personas que conforman mi grupo familiar y que de conformidad con la legislación vigente
del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social se consideran mis beneficiarios, son los siguientes:
Para agregar cónyuge o conviviente
Nombres y apellidos Parentesco
o relación
con el
afiliado
Cónyuge
Conviviente
Tiempo de convivencia
Edad
Condiciones especiales
¿Depende
económicamente de
usted?
Si
No
Para agregar Madre y/o Padre (Madre o Padre con discapacidad que dependan económicamente del afiliado y no sean
pensionados por derecho propio).
Nombres y apellidos Parentesco Madre
Padre
Edad
Condiciones especiales
¿Tiene alguna
discapacidad?
Si
No
¿Trabaja
actualmente?
Si
No
¿Depende
económicamente de
usted?
Si
No
¿Es pensionado
por derecho
propio?
Si
No
Nombres y apellidos Parentesco Madre
Padre
Edad
Condiciones especiales
¿Tiene alguna
discapacidad?
Si
No
¿Trabaja
actualmente?
Si
No
¿Depende
económicamente de
usted?
Si
No
¿Es pensionado
por derecho
propio?
Si
No
Para agregar hijos menores de edad y/o mayores de edad con discapacidad
Nombres y apellidos ¿Es mayor
de edad?
Si
No
Edad Estado civil
Condiciones especiales
¿Tiene alguna
discapacidad?
Si
No
¿Trabaja
actualmente?
Si
No
¿Depende
económicamente de
usted?
Si
No
¿Es pensionado
por derecho
propio?
Si
No
Nombres y apellidos ¿Es mayor
de edad?
Si
No
Edad Estado civil
Condiciones especiales
¿Tiene alguna
discapacidad?
Si
No
¿Trabaja
actualmente?
Si
No
¿Depende
económicamente de
usted?
Si
No
¿Es pensionado
por derecho
propio?
Si
No
Nombres y apellidos ¿Es mayor
de edad?
Si
No
Edad Estado civil
Condiciones especiales
¿Tiene alguna
discapacidad?
Si
No
¿Trabaja
actualmente?
Si
No
¿Depende
económicamente de
usted?
Si
No
¿Es pensionado
por derecho
propio?
Si
No
Nombre y apellidos ¿Es mayor
de edad?
Si
No
Edad Estado civil
Condiciones especiales
¿Tiene alguna
discapacidad?
Si
No
¿Trabaja
actualmente?
Si
No
¿Depende
económicamente de
usted?
Si
No
¿Es pensionado
por derecho
propio?
Si
No
Nombre y apellidos ¿Es mayor de
edad?
Si
No
Edad Estado civil
Condiciones especiales
¿Tiene alguna
discapacidad?
Si
No
¿Trabaja
actualmente?
Si
No
¿Depende
económicamente de
usted?
Si
No
¿Es pensionado
por derecho
propio?
Si
No
IV. Documentos que adjunta
Marque con un cheque () los documentos que adjunta
a) Del afiliado
Copia del DPI o Pasaporte
Certificado de Nacimiento
Certificado de Matrimonio o Unión de Hecho*
Registro Tributario Unificado - RTU -
Hoja de Historial Laboral
b) Del cónyuge o conviviente
Copia del DPI o Pasaporte
d) De hijos menores de edad y/o mayores de edad con discapacidad
Certificado de Nacimiento hijos
Copia del DPI hijos mayores de edad con discapacidad
e) De padres (Madre o Padre con discapacidad, que dependan económicamente del afiliado y que no sean pensionados por derecho
propio).
Copia del DPI de la madre no pensionada
Copia del DPI del padre con discapacidad no pensionado
HAGO CONSTAR LO SIGUIENTE:
1. Que la información que aquí consigno y la contenida en los documentos adjuntos, es correcta, verdadera y se ajusta a la realidad.
2. Los periodos laborados no constituyen cuotas efectivas reportadas al IGSS, por lo que la información recibida será investigada para
confirmar la cantidad de cuotas reportadas.
3. Al momento de presentarme a firmar la solicitud debo entregar los documentos originales.
Lugar y Fecha
Nombre del solicitante
Si el afiliado no sabe firmar, leer y/o escribir, deberá presentarse acompañado de 2 testigos mayores de edad con su DPI, que si
sepan firmar, leer y escribir.
Testigo 1:
Nombre completo
DPI
Testigo 2:
Nombre completo
DPI
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