注 意 事 項
届出書の提出について
１ この届出書は、対象使用料（外国居住者等の所得に対する相互主義
による所得税等の非課税等に関する法律（この届出書において「外国
居住者等所得相互免除法」といいます。）第15条第29項第３号に規定
する対象使用料をいいます。この届出書において同じです。）に係る
日本国の所得税及び復興特別所得税の源泉徴収税額について外国居住
者等所得相互免除法第15条第１項、第３項、第５項、第７項又は第９
項の規定の適用を受けようとする場合に使用します。
２ この届出書は、対象使用料の支払者ごとに作成してください。
３ この届出書は、正副２通を作成して対象使用料の支払者に提出し、
対象使用料の支払者は、正本を、最初にその対象使用料の支払をする
日の前日までにその支払者の所轄税務署長に提出してください。この
届出書の提出後その記載事項に異動が生じた場合も同様です。
４ 外国居住者等所得相互免除法第15条第３項の規定の適用を受ける場
合には、次の点にご注意ください。
外国法人であって、その外国法人に係る外国ではその外国法人の株
主等である者が納税義務者とされるものが支払を受ける対象使用料に
ついては、その外国の居住者である株主等である者の所得として取り
扱われる部分についてのみ外国居住者等所得相互免除法第15条第３項
の規定の適用を受けることができます｡上記に該当する外国法人は､こ
の届出書に次の書類を添付して提出してください｡
① 外国居住者等所得相互免除法第15条第３項の規定の適用を受ける
対象使用料について、届出書の｢２｣の欄に記載した外国法人に係る
外国の法令においてその株主等である者の所得として取り扱われる
ことを明らかにする書類（外国語で作成されている場合には、その
翻訳文を含みます。③において同じです。）
② ｢外国法人の株主等の名簿（様式10）｣
③ 外国居住者等所得相互免除法第15条第３項の規定の適用を受ける
ことができる株主等である者がその外国法人の株主等であることを
明らかにする書類
④ 外国法人に係る外国の租税に関する権限のある機関の株主等であ
る者に関する居住者証明書
５ 外国居住者等所得相互免除法第15条第５項、第７項又は第９項の規
定の適用を受ける場合には、次の点にご注意ください。
外国において設立された団体であって、日本ではその構成員が納税
義務者とされるものの構成員(その団体が設立された外国の居住者だ
けでなく、それ以外の国の居住者や日本の居住者も含みます｡以下同
じです｡)は､この届出書に次の書類を添付して提出してください｡
なお、その団体の構成員のうち特定の構成員が他の全ての構成員か
ら「団体の構成員の名簿（様式10）｣に記載すべき事項について通知
を受け、その事項を記載した｢団体の構成員の名簿（様式10）」を提
出した場合には､全ての構成員が届出書を提出しているものとみなさ
れます。
① こ れ らの 規 定 の適 用 を 受け る 対 象 使 用 料 に つ い て 、 届 出書 の
「２」の欄に記載した団体が設立された外国においてその団体の所
得として取り扱われることを明らかにする書類（外国語で作成され
ている場合には、その翻訳文を含みます。③において同じです。）
② 「団体の構成員の名簿（様式10）｣
③ 「団体の構成員の名簿（様式10）｣に記載された構成員が届出書
の「２」の欄に記載した団体の構成員であることを明らかにする書
類
④ 外国の租税に関する権限のある機関の団体に関する居住者証明書
６ この届出書を納税管理人以外の代理人によって提出する場合には、
その委任関係を証する委任状をその翻訳文とともに添付してくださ
い。
届出書の記載について
７ 届出書の□欄には、該当する項目について✓印を付してください。
８ 届出書の「２」の各欄には、外国居住者等所得相互免除法第15条第
１項の規定の適用を受ける場合には、対象使用料の支払を受ける者に
ついて記載してください。
また、外国居住者等所得相互免除法第15条第３項の規定の適用を受
ける場合には、対象使用料の支払を受ける外国法人について、外国居
住者等所得相互免除法第15条第５項、第７項又は第９項の規定の適用
を受ける場合には、対象使用料の支払を受ける者が構成員となってい
る外国において設立された団体について、それぞれ記載してくださ
い。
【裏面に続きます】
INSTRUCTIONS
Submission of the FORM
1 This form is to be used by the Recipient of Royalties (meaning Royalties
prescribed in Article 15, paragraph 29, item 3 of the Mutual Exemption
Law for Income of Foreign Resident, etc.; the same applies in this form)
in claiming the application of Article 15, paragraph 1, 3, 5, 7 or 9 of the
Mutual Exemption Law for Income of Foreign Resident, etc. to Japanese
Income Tax and Special Income Tax for Reconstruction.
2 This form must be prepared separately for each Payer of Royalties.
3 This form must be submitted in duplicate to the Payer of Royalties, who
has to file the original with the District Director of Tax Office for the
place where the Payer resides, by the day before the payment of the
Royalties is made. The same procedures must be followed when there is
any change in the statements on this form.
4 In the case where the provisions of Article 15, paragraph 3 of the
Mutual Exemption Law for Income of Foreign Resident, etc. is
applicable, the next point should be noted.
In case of income that is received by a foreign company whose member
is treated as taxable person in the foreign country where the head office
or main office of the foreign company is located, the provisions of Article
15, paragraph 3 of the Mutual Exemption Law for Income of Foreign
Resident, etc. is applicable only to members that is treated as income of
members that are residents of the foreign country. Such a foreign
company should attach the following documents to this form:
① Documents showing that Royalties are treated as income of those who
are members of the foreign company mentioned in column 2 under the
law of the foreign country, together with their Japanese translations.
② “List of the Members of Foreign Company (Form 10)”
③ Documents showing that the member to whom the provisions
mentioned above is applicable is a member of the foreign company,
together with their Japanese translations.
④ The residency certification for the member of the foreign company of
competent authority regarding taxation of the foreign country.
5 In the case where the provisions of Article 15, paragraph 5, 7 or 9 of
the Mutual Exemption Law for Income of Foreign Resident, etc. is
applicable, the next point should be noted.
A Partner of an entity that was established in the foreign country
(including a partner that is resident of Japan or any other country, in
addition to the foreign country where the entity was established; the
same applies below) and whose partners are taxable persons in Japan
must submit this form attached with the following documents.
If a specific partner of the entity is notified of required information to
enter in “List of the Partners of Entity (Form 10)” by all other partners
and submits “List of the Partners of Entity (Form 10)” filled with the
notified information, all of the partners are deemed to submit the
application form.
① Documents showing that Royalties are treated as income of the
entity mentioned in column 2 under the law of the foreign country,
together with their Japanese translations.
② “List of the Partners of Entity (Form 10)”
③ Documents showing that the partners mentioned in “List of the
Partners of Entity (Form 10)” are partners of the entity mentioned in
column 2, together with their Japanese translations.
④ The residency certification for the entity of competent authority
regarding taxation of the foreign country.
6 An Agent other than the Tax Agent must attach a power of attorney
together with its Japanese translation.
Completion of the FORM
7 Applicable boxes must be checked.
8 In the case where the provisions of Article 15, paragraph 1 of the
Mutual Exemption Law for Income of Foreign Resident, etc. is
applicable, enter into column 2 Recipient of Royalties.
In the case where the provisions of Article 15, paragraph 3 of the
Mutual Exemption Law for Income of Foreign Resident, etc. is applicable,
enter into column 2 foreign company which receives Royalties.
In the case where the provisions of Article 15, paragraph 5, 7 or 9 of
the Mutual Exemption Law for Income of Foreign Resident, etc. is
applicable, enter into column 2 entity that was established in the foreign
country whose members receive Royalties.
【Continue on the reverse】
