ADMINISTRACIÓN DE SERVICOS GENERALES
General Services Administration
PROGRAMA DE COMPRAS, SERVICIOS Y SUMINISTROS
Purchase, Services and Supply Program
PO Box 195568, San Juan, Puerto Rico 00916-5568
787-759-7676
www.asg.pr.gov
Número de Licitador
Bidder’s Num.
(Para uso de ASG)
SOLICITUD
SOLICITUD PARA INGRESO AL REGISTRO ÚNICO DE LICITADORES
APPLICATION FOR BIDDER’S REGISTRY
Nombre de la Empresa:
Company Name:
Nombre Comercial (Encaso de Individuo, si aplica):
Trade Name (In case of Individual, if applicable):
Número de Seguro Social:
Federal Identification Number:
Seleccione las categorías que aplique: (Se requerirá la cetificación
correspondiente para cada categoría seleccionada):
Select the categories tha apply: (Certification will be requered for each selected category):
PYMES Otro: __________
Comunidades Especiales
Special Communities
En saco de Individuo, si aplica:
In case of individual, if applicable:
_______________________________
Fecha de Nacimiento:
Date of Birth:
______/_______/_______
Núm. Lic. Conducir:
Driver Licence No.:
___________________
Corporación con fines de lucro
Corpotation
Corporación sin fines de lucro
Non Profit Corpotation
Corporación Foránea
Foreign Corpotation
Corporación Responsabilidad Limitada LLC
Limited Liability Corpotation LLC
Individuo
Individual Business
SRL – Sociedad Responsabilidad Limitada
Limited Liability Company Foreign
Otras:
Other : _____________________________________________
Póliza del Fondo de Seguro del Estado: __________________________________
Policy Insurance Fund of State. (Si No posse esta póliza dejar valor en “0”)
Certificaciones de Agencias:
Agency Certifications:
Número de Registro del Depart. de Estado: ______________________________
Registration Number State Department (Si No posse esta póliza dejar valor en “0”)
Número de Registro de Seguro Choferil WCD: ____________________________
Registration Number WCD Chauffeur Insurance (Si No posse esta póliza dejar valor en “0”)
Nombre, Título y dirección física de Miembros de la Junta de Directores
Name, Title and Physical Address of Member of the Board of Directors:
1.
2.
3.
Nombre, Título y dirección física del Agente Residente:
Name, Address and Telephone of Resident Agent in Puerto Rico:
Número de Teléfono: Número de Fax:
Telephone Number: Fax Number:
Correo Electrónico:
E-mail:
Dirección Postal:
Postal Address:
Dirección Física, Oficinas Principales:
Principal Place of Business (Street, City, State, Zip Code:
Nombre, Títulos y firma de Personas Autorizadas a firmar Names, Titles and Signatures of Persons Authorized to sign.
_________________________________________________________________ __________________________________________________________
Nombre / Name Título / Title Firma / Signature
_________________________________________________________________ __________________________________________________________
Nombre / Name Título / Title Firma / Signature
_________________________________________________________________ __________________________________________________________
Nombre / Name Título / Title Firma / Signature
__________________________________
Fecha de Solicitud
Date of this Application
__________________________________
Firma Autorizada
Authorized Signature
Certifico correcta la información aquí suministrada
I certify the above information to be correct
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