Fillable RESPONSABILIDAD DEL PARTICIPANTE DE PRESENTAR DOCUMENTOS ANTE EL (California)

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RESPONSABILIDAD DEL PARTICIPANTE DE PRESENTAR DOCUMENTOS ANTE EL (California)

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RESPONSABILIDAD DEL PARTICIPANTE DE PRESENTAR DOCUMENTOS ANTE EL TRIBUNAL Y
PROTEGER LA INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
Podemos enviar documentos al tribunal por usted: Si bien es su responsabilidad presentar los documentos
relacionados con su caso directamente ante el tribunal, el Departamento de Servicios de Child Support (Child
Support) tiene la política de enviar los formularios legales y los documentos de respaldo recibidos de los
participantes, como usted, al Tribunal Superior para su archivo. Los documentos que devuelva a Child Support
con el propósito de modificar su orden también pueden ser enviados al tribunal. Los documentos destinados al
tribunal, pero recibidos por Child Support se enviarán al tribunal para su comodidad. Los documentos enviados
al tribunal por Child Support también se pueden entregar a la otra parte el caso judicial.
No podemos cambiar la información en el papeleo que enviamos al tribunal: Los documentos presentados
ante el tribunal pueden formar parte del registro público. Child Support no eliminará ni cambiará ninguna
información en los formularios que se reciban para presentar ante el tribunal, así que tenga en cuenta que la
información privada, como su dirección o número de seguro social, en los documentos enviados al tribunal por
Child Support puede convertirse en un registro público que cualquier persona podría ver.
No somos su abogado: Debido a que la ley actual no permite que ninguna agencia de Child Support le brinde
representación legal, usted o su abogado son responsables de completar correctamente todos los formularios
antes de presentarlos ante el tribunal o enviarlos a Child Support. Es posible que el tribunal no acepte
formularios incompletos o impropios, y el envío de los documentos completados de Child Support al tribunal
como una cortesía hacia usted no crea una relación de abogado-cliente entre usted y Child Support.
Hay ayuda legal disponible: Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre información privada en formularios y
documentos legales, le recomendamos encarecidamente que busque asistencia legal o que hable con la oficina
del Facilitador de derecho familiar de su condado para conocer las posibles opciones.
Si usted tiene cualquier pregunta, por favor visite Customer Connect en internet,
www.cse.ca.gov/CustomerConnect para ayuda en-línea o llame a Customer Connect al 1-866-901-3212.
Las personas con impedimentos del habla o de la audición, por favor llamen al número TTY 1-866-399-4096.
RESPONSABILIDAD DEL PARTICIPANTE DE PROTEGER
LA INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
DCSS 0749 SPA (04/21/2019)
ESTADO DE CALIFORNIA - AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE CHILD SUPPORT
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ESTADO DE CALIFORNIA - AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE CHILD SUPPORT
ANUNCIO DEL PROGRAMA DE CHILD SUPPORT
DCSS 0064 SPA (10/20/2019)
QUÉ PUEDE HACER EL PROGRAMA DE CHILD SUPPORT POR USTED:
Todos los niños tienen derecho a ser mantenidos por ambos padres. Cualquier persona puede solicitar servicios de
child support, incluyendo el padre sin la custodia, ya sea que ellos recibir o no asistencia pública. Algunos de los servicios disponibles
son:
• localización del/de los padre(s) con el propósito de hacerle( s) cumplir con el child support;
• establecimiento de la paternidad (relacion de padres legales) ;
• establecimiento de una orden de child support y/o de asistencia médica (seguro de salud);
• hacer cumplir una orden de child support y/o de asistencia médica;
• cambiar una orden judicial existente de child support y/o de asistencia médica;
• hacer cumplir una orden de mantenimiento del cónyuge con una orden de child support;
• colectar y distribuir los pagos de mantenimiento.
No se proporcionan servicios de custodia ni de visitación.
La agencia local de child support (LCSA por sus siglas en inglés) proporciona servicios en nombre del condado. La
LCSA no lo representa a usted ni es su abogado. Dado que usted no es su cliente, la LCSA puede proporcionarle
servicios de cumplimiento de la ley a usted o al otro padre en el futuro, y la información que usted proporciona no es
privilegiada ni mantenida en forma confidencial bajo el privilegio de abogado-cliente.
COOPERACIÓN CON EL CHILD SUPPORT
Cuando usted solicita los servicios, tiene que cooperar con la LCSA proporcionando cualquier información o documentos
necesarios para establecer la paternidad o localizar al otro padre y obtener los pagos de mantenimiento para su hijo/a. Una vez
que usted solicita servicios de la LCSA, la agencia determinará las acciones apropiadas que debe tomar. Todos los pagos de
mantenimiento deben ser dirigidos a la Unidad de Desembolso del Estado. Si los pagos son dirigidos directamente a usted,
tiene que enviar los pagos a la Unidad de Desembolso del Estado.
Cuando solicita o recibe servicios de child support, usted es responsable de informar rápidamente a la LCSA acerca de
cualquier cambio que pueda afectar su caso o el desempeño de su LCSA. Algunos ejemplos son:
• el niño deja su hogar;
• cambio del numero de teléfono o domicilio (incluyendo una mudanza a otro condado, estado o país);
• interrupción de la asistencia pública, tal como el programa Oportunidades de Trabajo y Responsabilidad
Hacia los Niños de California (CalWORKs por sus siglas en inglés);
• cambio de nombre;
• inicio del divorcio u otros procedimientos legales que involucren a su hijo/a;
• información con respecto a la otra parte;
• recepción directa de cualquier pago por hijo, cónyuge o mantenimiento familiar.
Según el Titulo 45 del Código Federal de Regulaciones, sección 303.3, para todos los casos remitidos a una agencia local de
mantenimiento de hijos o para los cuales una solicitud para servicios se ha recibido, la agencia debe intentar localizar a todos
los padres sin custodia o sus fuentes de ingresos y/o bienes cuando sea necesario para la siguiente acción apropiada. Cuando
aplique y sea apropiado para su caso(s), la LCSA procurará obtener verificación para la información de la Administración del
Seguro Social por medio de un proceso de comparación de datos.
SUS DERECHOS
Usted tiene el derecho a buscar consejo legal por parte de un abogado privado o por parte de una oficina legal a su propio
costo. Si usted contrata un abogado, tiene que avisarle a la LCSA. Para recibir información gratuita y/o asistencia legal, puede
contactarse con la Oficina del Facilitador de Derecho Familiar de la Corte Suprema.
Si usted tiene una orden de mantenimiento en el Estado de California, puede solicitarle a la LCSA que revise su orden de
mantenimiento para determinar si la cantidad del mantenimiento debe ser modificada en base a las pautas del estado. Si la
cantidad no cumple con las pautas para la modificación, al ser solicitada, la LCSA tiene que darle a usted o al otra padre
información acerca de cómo obtener los formularios para solicitar a la corte la modificación de la cantidad ordenada. El
Facilitador de Derecho Familiar también puede brindarle ayuda de forma gratuita. La LCSA tiene que informarle la fecha, hora
y propósito de cada audiencia de paternidad o mantenimiento. Usted tiene el derecho de leer el expediente judicial, a menos
que la información esté legalmente prohibida por requisitos de confidencialidad.
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Si usted lo solicita, la LCSA puede proporcionarle copias de las órdenes más recientes ingresadas en su archivo de caso.
Usted puede dirigirse a la corte para hacer cumplir su orden de mantenimiento, pero tiene que proporcionarle a la LCSA un
aviso por anticipado de que usted tiene intenciones de presentar su propia acción para el acatamiento de la ley. Si la LCSA
no responde a su aviso dentro de treinta (30) días o si la agencia le informa que usted puede proceder, puede entonces
presentar su propia acción en la Corte Suprema, siempre y cuando todo el mantenimiento sea pagado a través de la Unidad de
Desembolso del Estado.
La LCSA tiene que obtener permiso de la persona que no recibe asistencia pública antes de presentar un acuerdo que afecte
la orden de mantenimiento en la cual esa persona es nombrada como parte. La LCSA no puede, sin el consentimiento del
recipiente de asistencia pública, entrar en una estipulación que reduzca la cantidad de mantenimiento vencido, si la cantidad
vencida es mayor que la asistencia pública.
Si usted no está recibiendo asistencia pública, los pagos que recibe el estado son aplicados en la siguiente orden:
1. Mantenimiento mensual;
2. Mantenimiento atrasado o vencido;
3. Intereses; y
4. Obligaciones futuras.
Los reembolsos del Impuesto Federal que le pertenecen al padre sin la custodia pueden ser interceptados por medio de la
LCSA y son aplicados en forma diferente a otros pagos. De acuerdo a la ley federal, este dinero no puede ser aplicado a
obligaciones mensuales de mantenimiento. Estos tienen que ser aplicados al mantenimiento atrasado. Si la parte que tiene
la custodia ha recibido asistencia pública, incluyendo Medi-Cal, la cantidad atrasada de mantenimiento adeudada al gobierno
será pagada primero.
Todos los casos que son elegibles para el reembolso del Impuesto Federal, son también elegibles para compensaciones
administrativas. Estos incluyen pagos tanto recurrentes como no recurrentes. Los pagos recurrentes son pagos que son
emitidos en forma regular, rutinaria o repetida. Un pago que no es recurrente es emitido una vez y no se espera que se repita,
como por ejemplo un pago global de retiro.
Los pagos Federales actualmente incluídos en compensaciones administrativas son: pagos de retiro federal, pagos de
vendedor y pagos diversos (es decir, pagos de reembolsos de gastos y pagos de viajes).
Las compensaciones administrativas y las compensaciones de reembolso de Impuestos Federales son permitidas por el
Código 31 de los Estados Unidos, sección 3716, el Código 42 de los Estados Unidos, sección 664, Código 26 de los Estados
Unidos, sección 6402 y el Código 45 de las Regulaciones Federales, sección 303.72.
El reembolso de impuestos del estado y los premios de lotería adeudados al padre que no tiene la custodia también pueden
ser interceptados por medio de la LCSA y son aplicados de acuerdo a las regulaciones de distribución del Programa de child
support (Manual de Política y Procedimientos, secciones 12-415 y 12-420). La intercepción de los reembolsos
de impuestos del estado y, el cobro de los premios de lotería son aplicados a la obligacion mensual y luego a pagos atrasados
incluyendo sustento médico.
A partir del 1 de octubre del 2020, de conformidad con la Ley Bipartidista de Presupuesto (Bipartisan Budget Act) del 2018,
artículo 53117 del Derecho Público 115-123, que enmienda las disposiciones de la Ley Federal de Reducción del Déficit
(Federal Deficit Reduction Act) del 2005, el Departamento de Servicios de Child Support podrá aplicar una tarifa anual de
servicio de $35 por cada caso que nunca hayan recibido asistencia pública. Esta tarifa se calculará el 1 de octubre de cada año
en los casos cuyas familias hayan recibido, al menos, $550 durante el año fiscal federal anterior (del 1 de octubre al 30 de
septiembre). La tarifa se deducirá de manera automática del/los próximos pago(s) emitido(s) al titular de la custodia después
del 1 de octubre y hasta que se haya reembolsado el total de la tarifa.
Adicionalmente algunos otros estados cobran un honorario por los servicios. Si su caso involucra uno de esos
estados pueden deducir dicho honorario de sus pagos de mantenimiento, o agregarlos a la cantidad que se deba.
AVISO DE COLECCIÓN Y DISTRIBUCIÓN
La parte que tiene la custodia recibirá un Aviso de Colección y Distribución de pagos de mantenimiento todos los meses.
El aviso mostrará todos los pagos que fueron colectados y distribuídos durante el periodo que se muestra en el aviso, y
mostratrá si el dinero fue aplicado al mantenimiento mensual, o a los pagos atrasados. No se le enviará un Aviso de
Colección y Distribución en los meses en que no se haya recibido mantenimiento o realizado algún pago.
ANUNCIO DEL PROGRAMA DE CHILD SUPPORT
DCSS 0064 SPA (10/20/2019)
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ASISTENCIA MÉDICA Y MEDI-CAL
Se le puede solicitar a uno de los padres o a ambos que proporcionen un seguro de salud, si el seguro de salud esta disponible
a un costo razonable. En general, el costo de un seguro de salud es razonable si se trata de un seguro de salud grupal
relacionado al empleo o a otro seguro grupal. Sin embargo, en la determinación de los costos, la corte también considerará el
costo real del seguro de salud para el/los padre(s).
La LCSA le solicitará a la corte que establezca o modifique una orden de child support para solicitarle al/a los padre(s) que
proporcione(n) un seguro de salud si está disponible a costo razonable. El padre que tiene la custodia puede solicitar a
la agencia que modifique la orden para incluir un seguro de salud. Esto puede afectar la cantidad de la obligación mensual de
child support. Si se le ordena al padre que no tiene la custodia que proporcione una cobertura de seguro de salud, la LCSA
contactará al padre que no tiene la custodia y a su empleador, de ser necesario, para garantizar el seguro de salud para el niño.
Una vez que la LCSA reciba la información de la póliza, esta le será proporcionada al padre que tiene la custodia.
El hecho de tener una cobertura privada de seguro de salud no impide que la parte que tiene la custodia tenga cobertura
Medi-Cal. Si la parte que tiene la custodia recibe Medi-Cal y tiene cobertura privada individual o grupal (incluyendo cobertura
odontológica y oftalmológica), se requiere por ley federal y estatal que la parte que tiene la custodia le informe al departamento
de bienestar del condado (CWD por sus siglas en inglés), al proveedor de atención médica y a la agencia de child support. El
hecho de no proporcionar esta información es un delito menor. La parte que tiene la custodia tiene que informar
al trabajador de CalWORKs a cargo de la elegibilidad y/o a la agencia de child support dentro de diez (10) días cuando cambia o
se interrumpe la cobertura de salud privada. La parte que tiene la custodia tambien tiene que informarle al trabajador de
CalWORKs a cargo de la elegibilidad y/o a la agencia de mantenimiento de hijos acerca de cualquier orden judicial relacionada
al seguro de salud.
Si la parte que tiene la custodia está recibiendo solamente Medi-Cal, tiene que cooperar para establecer la paternidad y para
obtener sustento médico como una condición de elegibilidad continua para los beneficios de Medi-Cal, a menos que la parte que
tiene la custodia haya hecho una presentación y el CWD haya aprobado un reclamo de "causa justificada" (CW 51) (Good
Cause Claim for Noncooperation, por sus siglas en inglés) por falta de cooperación. Su(s) hijo(s) aun será(n) elegible(s) para
Medi-Cal. Además, todos los servicios de child support serán proporcionados, a menos que la parte que tiene la custodia
informe a la LCSA que ellos no quiere servicios que no estén relacionados a la obtención de asistencia médica y el
establecimiento de la paternidad. La obtención de asistencia médica puede reducir la cantidad de child support ordenado. En
los casos donde ambos padres están en el hogar, la LCSA establecerá la paternidad solamente.
Bajo la ley Federal [42 U.S.C. sección 1396a(25)], el seguro de salud que pertenece a un recipiente de Medi-Cal en un caso de
mantenimiento de hijos o asistencia médica, es utilizado de la siguiente manera.
El proveedor del servicio le cobrará a Medi-Cal. Medi-Cal le pagará al proveedor del servicio. Luego, Medi-Cal buscará el pago
de la otra cobertura de seguro de salud. Usted no es responsable por ningún costo de seguro de la cantidad compartida
(co-seguro, co-pago o deducible) a menos que se cumpla un co-pago o costo compartido de Medi-Cal. El proveedor puede
cobrarle a usted los servicios si usted no coopera en la identificación de su seguro de salud privado. Si su otro seguro de salud
es un Plan de Salud Pre Pagado (PHP por sus siglas en inglés) o una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO por
sus siglas en inglés), usted tiene que utilizar las instalaciones del plan para atención médica regular. Excepto para servicios
fuera del área o atención de emergencia, Medi-Cal no pagará por los servicios proporcionados por un proveedor que no este
asociado con su PHP/HMO. Los servicios fuera del área o atención de emergencia deben ser cobrados al PHP/HMO.
Para más información acerca de los servicios del child support, por favor consulte su manual de child support
DECLARACIÓN DE NO DISCRIMINACIÓN
Es la política del Estado de California garantizar que todos los individuos sean tratados en forma igual y que ninguna persona en base
a su grupo de identificación étnica, raza, color, nacionalidad, afiliación política o credo, religión, sexo, edad o discapacidad sea
excluida de participar, o que se le nieguen los beneficios de algún programa o servicio o que de otra manera sea sujeto a tratamiento
que sea diferente del que se le proporciona a otras personas.
Cada agencia local de child support tiene un Coordinador de Derechos Civiles designado. Cualquier solicitante/destinatario que crea
que ha sido sujeto a tratamiento discriminatorio puede presentar una queja de discriminación contactándose primero con el
Coordinador de Derecho Civil designado en la agencia local de child support a través de Centro Estatal de Apoyo de Servicios al
Cliente (CSSC por sus siglas en inglés) o por escrito al Departamento de Servicios de Child Support de California, Atención: Human
Services Section, Civil Rights Office, P.O. Box 419064, Rancho Cordova, CA 95741-9064 o llamando (866) 901-3212.
ANUNCIO DEL PROGRAMA DE CHILD SUPPORT
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DCSS 0064 SPA (10/20/2019)
RESOLUCIÓN DE RECLAMO: INFORMACIÓN SOBRE LA AUDIENCIA ESTATAL
DERECHO A LA RESOLUCIÓN DE RECLAMO:
Si tiene un reclamo contra una Agencia Local de Mantenimiento de Hijos por alguna acción o inacción respecto de su caso de
mantenimiento de hijos, tiene derecho a solicitar la resolución del reclamo por parte de la Agencia Local de Mantenimiento de Hijos.
Puede presentar un reclamo por escrito completando el Formulario de Solicitud de Resolución de Reclamo o puede llamar a
la Agencia Local de Mantenimiento de Hijos.
IMPORTANTE: Su solicitud de resolución de reclamo debe presentarse dentro del plazo de 90 días a partir de la
fecha en que supo, o debió saber, el tema de su reclamo.
La Agencia Local de Mantenimiento de Hijos tiene 30 días a partir de la fecha de recepción de su reclamo para brindarle una
resolución de su reclamo, a menos que dicha agencia necesite más información o tiempo para resolverlo. La Agencia Local
de Mantenimiento de Hijos puede comunicarse con usted si necesita más información o tiempo para resolver su reclamo.
DERECHO A UNA AUDIENCIA ESTATAL:
Si la Agencia Local de Mantenimiento de Hijos no le responde en el plazo de 30 días a partir del momento en que recibe su
reclamo, usted tiene derecho a solicitar una Audiencia Estatal ante un Juez de Derecho Administrativo. IMPORTANTE: Debe
presentar su solicitud para una Audiencia Estatal en el plazo de 90 días a partir del momento en que presentó el reclamo
ante la Agencia Local de Mantenimiento de Hijos.
Si la Agencia Local de Mantenimiento de Hijos sí responde en el plazo de 30 días a partir del momento en que usted
presentó su reclamo, y no está satisfecho con la resolución o respuesta brindada por la Agencia Local de Mantenimiento de
Hijos, usted tiene derecho a solicitar una Audiencia Estatal ante un Juez de Derecho Administrativo. IMPORTANTE: Debe
presentar su solicitud para una Audiencia Estatal en el plazo de 90 días a partir del momento en que recibió la
respuesta por escrito a su reclamo por parte de la Agencia Local de Mantenimiento de Hijos.
Para solicitar una Audiencia Estatal por escrito, debe enviar un Formulario de Solicitud de Audiencia Estatal a la Oficina de
Audiencias Estatales o llamar a la línea gratuita de esta oficina al 1-866-289-4714.
La Oficina de Audiencias Estatales le informará la fecha, la hora y el lugar de su Audiencia Estatal.
Dicha oficina le proporcionará un intérprete o adaptaciones por incapacidad en la audiencia en caso de que lo necesite.
IMPORTANTE: No se pueden tratar todos los reclamos en una Audiencia Estatal.
Sólo se otorgarán Audiencias Estatales por los siguientes asuntos:
Una solicitud de mantenimiento de hijos ha sido denegada o no ha sido respondida en el tiempo establecido.
El caso de servicios de mantenimiento de hijos ha sido determinado en incumplimiento de las leyes o normas federales o
estatales, o las políticas del California Departamento de Servicios de Manutención de Menores, o no ha sido respondido en el
tiempo establecido, incluso los servicios para el establecimiento, modificación y cumplimiento de las órdenes de
mantenimiento de hijos y cálculos por mantenimiento de hijos.
Los cobros por mantenimiento de hijos no han sido distribuidos, o se han distribuido o desembolsado incorrectamente, o la
cantidad de los pagos atrasados por mantenimiento de hijos (calculado por la Agencia Local de Mantenimiento de Hijos) es
inexacto.
La decisión de la Agencia Local de Mantenimiento de Hijos de cerrar un caso de mantenimiento de hijos.
IMPORTANTE: Los siguientes temas no pueden ser tratados en una Audiencia Estatal:
Los asuntos de mantenimiento de hijos que se deben tratar por petición, orden para fundamentar la causa, o apelación en
un tribunal.
Una revisión de una orden judicial por mantenimiento de hijos o retraso en el mantenimiento de hijos.
Una orden judicial o determinación de paternidad equivalente.
Una orden judicial por mantenimiento de un cónyuge.
Determinaciones de custodia de hijos.
Determinaciones de régimen de visitas a hijos.
Reclamos por presunto trato descortés por parte de un empleado de la Agencia Local de Mantenimiento de Hijos, a menos
que dicha conducta haya tenido como resultado una acción o inacción que pudiera ser considerada en una audiencia.
SERVICIOS DE MEDIADOR:
Todas las Agencias Locales de Mantenimiento de Hijos tienen un Mediador a su disposición para ayudarlo a entender el
proceso de resolución de reclamos y/o Audiencias Estatales.
El Mediador puede ayudarlo a obtener información con respecto a su reclamo para ayudarlo a prepararse para su Audiencia Estatal.
IMPORTANTE: El Mediador no puede representarlo en la Audiencia Estatal ni brindarle asesoría legal.
RESOLUCIÓN DE RECLAMO: INFORMACIÓN SOBRE LA AUDIENCIA ESTATAL
DCSS 0642 SPA (12/18/2016)
ESTADO DE CALIFORNIA - AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE MANUTENCIÓN DE MENORES
ESTADO DE CALIFORNIA – AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SUSTENTO AL NIÑO
INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR LA SOLICITUD SIMPLIFICADA DE
ASISTENCIA PARA SERVICIOS DE SUSTENTO AL NIÑO
DCSS 0373 SPA (07/12/13)
El procesamiento de su caso depende de la información que brinde en este formulario. Por favor brinde tanta información
como sea posible. Responda cada pregunta en forma completa. Si no conoce la respuesta, escriba “DESCONOCIDO.” Si
la pregunta no es aplicable, escriba "N/A."
Antes de comenzar, por favor lea el Manual de Sustento al Niño. Este libro explica los servicios disponibles a través de la
agencia de sustento al niño local. Además, lea la Notificación de Cumplimiento del Programa de Sustento al Niño.
Esta notificación explica sus responsabilidades para con la agencia local de sustento al niño y la responsabilidad de la
agencia local de sustento al niño tiene con usted. Los abogados locales de sustento al niño ni el Fiscal General ni
ninguno de sus representantes son sus abogados o los abogados del/de los niño/s.
Por favor complete todos los formularios en TINTA NEGRA y ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA clara.
DATOS ACERCA DE LA PARTE QUE POSEE LA
PATRIA POTESTAD O TUTOR Y NIÑO/S
Esta sección trata acerca de la persona o parte que tiene
la patria potestad primaria del/de los niño/s. Por favor
complete toda la sección. Si usted es la parte que
poseela patria potestad, asegúrese de detallar un número
de teléfono donde podamos ubicarlo durante el día.
Si los niños nombrados en la solicitud tienen padres que
no poseen la patria potestad diferentes, tiene que
completar una solicitud separada para cada padre.
Si necesita espacio adicional para cualquier sección,
adjunte una hoja o utilice la Sección Comentarios al final
de la primera página.
Por favor enumere a todo/s los niño/s de los padres
nombrados para los cuales se
solicitan servicios de sustento al niño. Detalle el nombre
completo de cada niño, incluyendo nombre de pila,
segundo nombre, apellido y sufijo (Jr., Sr., III, etc.).
Hay algunas preguntas en esta sección relativas para
determinar el padre biológico del/de los niño/s nombrados
en la solicitud. Una de ellas pregunta si se
ha firmado una Declaración de Paternidad. La
Declaración de Paternidad es un formulario legal que,
una vez firmado (por lo general en el hospital o clínica)
por ambos padres, dice que el hombre es el padre legal.
La firma y el envío del formulario al Departamento de
Servicios de Sustento al Niño establece legalmente que
el hombre es el padre del niño sin tener que llevar el caso
ante un tribunal.
Una segunda pregunta se realiza acerca de si se ha
obtenido una Sentencia de Paternidad. Una Sentencia
de Paternidad es un fallo de un tribunal que, por medio
de un proceso legal, determina el padre biológico del/de
los niño/s. Es necesario determinar el padre biológico del
niño antes que el tribunal pueda asignar sustento al niño.
Comentarios: Puede utilizar esta sección si necesita
espacio extra, o agregue información adicional que
piense que pueda ayudarnos a establecer o poner en
vigencia una asignación para el/los niño/s. Puede incluir
información acerca del temperamento de la otra
persona, información acerca de si poseen rifles o pistolas,
de si lo han amenazado a usted o a el/los
niño/s, etc.
DATOS ACERCA DEL PADRE QUE NO POSEE LA
PATRIA POTESTAD
Si usted posee la Patria Potestad, esta sección podrá
requerirle que busque en sus archivos algún dato
solicitado. Cuanta mayor información tengamos en
esta sección, mejor y más rápido podremos ayudarlo/a.
De ser posible, por favor provea el/los Número/s de
Seguro Social del padre que no posee la patria
potestad. Si no conoce la fecha exacta de nacimiento,
detalle la edad aproximada. Por favor provea toda y
cualquier información financiera acerca del padre que no
posee la patria potestad. Agregue páginas adicionales si
se necesitan o utilice la Sección Comentarios en la
primera página.
Si usted es el padre que no posee la patria potestad,
asegúrese de detallar un número de teléfono donde
pueda ser contactado durante el día.
FIRMA DEL SOLICITANTE
No podremos iniciar este caso sin su firma. Su firma
indica que ha contestado las preguntas de la solicitud
lo mejor que pudo y que desea abrir este caso. También
indica que ha leído la información detallada anteriormente
atentamente.
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ESTADO DE CALIFORNIA – AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SUSTENTO AL NIÑO
SOLICITUD SIMPLIFICADA DE SERVICIOS DE SUSTENTO AL NIÑO
DCSS 0373 SPA (07/12/13)
SOY: PARTE CON PATRIA POTESTAD PADRE SIN PATRIA POTESTAD
NOMBRE DEL SOLICITANTE
(
PERSONA QUE COMPLETA ESTE FORMULARIO)
NOTA: El padre que posee la patria potestad es la persona o padre que
posee la patria potestad primaria del menor.
DATOS ACERCA DE LA PARTE QUE POSEE LA PATRIA POTESTAD O TUTOR Y NIÑO/S
NOMBRE COMPLETO
(
APELLIDO, NOMBRE DE PILA, SEGUNDO NOMBRE, SUFIJO)
MIEMBRO DE
LA TRIBU
SÍ NO
NOMBRE DE LA TRIBU
HORARIO MÁS CONVENIENTE
PARA SER UBICADO
A.M. P.M.
NOMBRE DE SOLTERA
(
SI APLICA)
NOMBRE DEL CÓNYUGE ACTUAL
RELACIÓN CON EL/LOS NIÑO/S
PADRE MADRE
OTRO
(
ESPECIFIQUE)
NÚMERO DE TELÉFONO
CASA:
TRABAJO:
CELULAR:
NÚMERO MÁS CONVENIENTE PARA SER
CONTACTADO
CASA
CELULAR
TRABAJO
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
El padre que posee la patria potestad ¿vive con el que no la tiene? SÍ NO (Si la respuesta es "NO" especifique la fecha y la dirección de l último lugar en
donde vivieron juntos)
FECHA
DIRECCIÓN
(
CALLE, CIUDAD, ESTADO Y CÓDIGO POSTAL)
NÚMERO DE SEGURO
SOCIAL
NÚMERO DE LICENCIA
DE CONDUCIR
ESTADO
DETALLE FECHA DE
NACIMIENTO O EDAD
APROXIMADA
LUGAR DE NACIMIENTO RAZA
IDIOMA PRINCIPAL QUE
SE HABLA EN CASA
SEXO:
FEMENINO
MASCULINO
NOMBRE DEL EMPLEADOR ACTUAL – SI NO SE ENCUENTRA ACTUALMENTE TRABAJANDO,
ESCRIBA “DESEMPLEADO” AQUÍ
TÍTULO DEL PUESTO U OCUPACIÓN
GANANCIA BRUTA MENSUAL
$
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR ACTUAL
(
CALLE, CIUDAD, ESTADO Y CÓDIGO POSTAL)
¿TIENE DISPONIBLE SEGURO DE SALUD
PARA LOS NIÑOS?
SÍ
NO
NOMBRE Y NÚMERO DE TELÉFONO DE UN
FAMILIAR O AMIGO
Fecha y lugar de matrimonio (si nunca se casó, tilde “Ninguno”)
Fecha y lugar de divorcio (si no se ha divorciado, tilde "Ninguno”)
FECHA DE CASAMIENTO CON
EL PADRE QUE NO TIENE LA
PATRIA POTESTAD
CONDADO ESTADO
NINGUNO
FECHA DE DIVORCIO
CONDADO
ESTADO
NINGUNO
Si los padres NO estaban casados, por favor responda las preguntas 1-5 más abajo.
1.
El padre que no posee la patria potestad, ¿vivió alguna vez en California? . . . . . .
SÍ
NO
Si la respuesta es "SÍ", ¿Cuándo? ________ ¿Dónde? ________
2.
El padre que no posee la patria potestad, ¿trabajó alguna vez en California? . . . .
SÍ
NO
Si la respuesta es "SÍ", ¿Cuándo? ________ ¿Dónde? ________
3.
¿En qué estado fue/fueron el/los niño/s concebido/s?
(Utilice un número para cada uno de los niños enumerados a continuación)
. . . . .
Niño # ____ Estado ____ Niño # ____ Estado ____ Niño # ____ Estado ____
4.
¿Se firmó alguna Declaración de Paternidad en algún hospital u organización de
California?
SÍ
NO
NO SÉ Si la respuesta es "SÍ",
¿Dónde? _____________
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.
¿Se dictó alguna Sentencia de Paternidad? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SÍ
NO
NO SÉ Si la respuesta es "SÍ",
¿Dónde? _____________
¿Se han provisto servicios por medio de otra organización de sustento al niño? (Si la respuesta es “SI”, por favor detalle la fecha, la ciudad y el estado)
FECHA DE SERVICIOS
Desde: Hasta:
CIUDAD Y ESTADO DONDE SE RECIBIERON LOS SERVICIOS
EL MENOR, ¿HA RECIBIDO AYUDA EN
EFECTIVO? (ASISTENCIA PÚBLICA)
SÍ
NO
El padre que no posee la patria potestad, ¿tiene que suministrar sustento al niño para el/los niño/s detallado/s a continuación por orden del tribunal?
SÍ
NO
PENDIENTE
ORDEN JUDICIAL #
CANTIDAD DE ASIGNACIÓN OTORGADA POR EL ESTADO
$
POR SEMANA
POR MES
FECHA DE ASIGNACIÓN
CONDADO
ESTADO
Enumere los nombres completos de los niños menores de este padre que no posee la patria potestad (Si el niño aún no ha nacido, escriba "no nacido" y la
fecha posible de nacimiento). (Se necesita una solicitud aparte para niños de otro padre sin patria potestad)
SI EL NIÑO AÚN NO HA NACIDO, ESCRIBA AQUÍ "NO NACIDO"
FECHA POSIBLE DE NACIMIENTO DEL/DE LOS NIÑO/S NO NACIDO/S
NOMBRE SEXO
FECHA DE
NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
(
CIUDAD Y ESTADO)
NÚMERO DE SEGURO
SOCIAL
NIÑO/S QUE VIVE/N CON USTED
1.
SÍ
NO
2.
SÍ
NO
3.
SÍ
NO
4.
SÍ
NO
Enumere los nombres completos de otro/s niño/s menor/es NO relacionado/s con este padre que no posee la patria potestad.
NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO
NIÑO/S QUE VIVE/N CON USTED
SÍ
NO
SÍ
NO
COMENTARIOS (Por favor, adjunte una hoja separada si necesita espacio adicional)
ID DE LA SOLICITUD:
POR FAVOR COMPLETE AMBAS CARILLAS
Página 2 de 3
DIRECCIÓN (CALLE, CIUDAD, ESTADO Y CÓDIGO POSTAL)
DATOS ACERCA DEL PADRE QUE NO POSEE LA PATRIA POTESTAD
NOMBRE COMPLETO
(
APELLIDO, NOMBRE DE PILA, SEGUNDO NOMBRE, SUFIJO)
MIEMBRO DE LA TRIBU
SÍ
NO
NOMBRE DE LA TRIBU
NOMBRE DE SOLTERA DE LA MADRE
(
SI APLICA)
NOMBRE DEL CÓNYUGE ACTUAL
RELACIÓN CON EL/LOS NIÑO/S
PADRE
MADRE
NÚMERO DE TELÉFONO:
HOGAR:
TRABAJO:
CELULAR:
OTROS NOMBRES O SOBRENOMBRES DEL PADRE QUE NO POSEE LA PATRIA POTESTAD
DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO
DIRECCIÓN
(
CALLE, CIUDAD, ESTADO Y CÓDIGO POSTAL)
ACTUAL
ACTUAL DESDE
(
FECHA)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
NÚMERO DE LICENCIA DE CONDUCIR
ESTADO DETALLE FECHA DE NACIMIENTO O
EDAD APROXIMADA
LUGAR DE NACIMIENTO SEXO:
FEMENINO
MASCULINO
¿Se encuentra actualmente en libertad condicional o bajo palabra?
SÍ
NO
¿Se encuentra actualmente en la cárcel o en prisión?
SÍ
NO
Si la respuesta es "SÍ", suministre la información requerida a continuación:
FECHA AGENCIA CIUDAD ESTADO
DELITO (MOTIVO)
¿Es el padre que no posee la patria potestad un ciudadano estadounidense?
SÍ
NO Si la respuesta es "NO", detalle aquí la ciudadanía:
DESCRIPCIÓN FÍSICA: (POR FAVOR, PRESENTE UNA FOTO)
RAZA
CABELLO
OJOS
COMPLEXIÓN
ESTATURA
PESO
IDIOMA PRINCIPAL
RASGOS CARACTERÍSTICOS (MARCAS, CICATRICES, TATUAJES, ETC.)
NOMBRE DEL EMPLEADOR ACTUAL (SI NO SE ENCUENTRA ACTUALMENTE TRABAJANDO, ESCRIBA
"DESEMPLEADO")
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR ACTUAL (CALLE, CIUDAD, ESTADO Y CÓDIGO POSTAL)
ACTUAL
ACTUAL DESDE
(
FECHA)
¿TIENE DISPONIBLE
SEGURO DE SALUD
PARA LOS NIÑOS?
SÍ
NO
GANANCIA BRUTA
MENSUAL
$
Si está desempleado o no se conoce el empleador actual, detalle el nombre, dirección y número de teléfono del último empleo conocido a continuación
NOMBRE DEL ÚLTIMO EMPLEADOR DIRECCIÓN DEL ÚLTIMO EMPLEADOR
(
CALLE, CIUDAD, ESTADO Y CÓDIGO POSTAL) NRO DE TELÉFONO
(
INCLUYA EL
CÓDIGO DE ÁREA)
OCUPACIÓN HABITUAL, RUBRO, TÍTULO DEL PUESTO O HABILIDADES
SIRVE EN LAS FUERZAS ARMADAS ACTIVAMENTE:
¿EN QUE SERVICIO?
SÍ
NO
¿ES EL PADRE QUE NO POSEE LA PATRIA POTESTAD
MIEMBRO DE UN SINDICATO?
SÍ
NO
NOMBRE Y NRO. DEL SINDICATO
DIRECCIÓN DEL SINDICATO
(
CALLE, CIUDAD, ESTADO Y CÓDIGO POSTAL)
SI TRABAJA EN FORMA INDEPENDIENTE, ¿CÓMO SE LLAMA EL NEGOCIO?
¿ES TRABAJADOR CONSTANTE?
SÍ
NO SI LA RESPUESTA ES "NO", EXPLIQUE:
GANANCIA BRUTA MENSUAL
$
Enumere otras fuentes de ingresos o activos. (Por ejemplo, beneficios por Veterano, Discapacidad del Seguro Social, intereses, dividendos, fideicomisos,
vehículos, barcos, propiedades, etc. Adjunte una hoja si fuese necesario).
NOMBRE DE SOLTERA DE LA MADRE (APELLIDO, PRIMER NOMBRE)
DIRECCIÓN DE LA MADRE (CALLE, CIUDAD, ESTADO Y CÓDIGO POSTAL)
NÚMERO DE TELÉFONO DE LA
MADRE
NOMBRE DEL PADRE (APELLIDO, PRIMER NOMBRE)
DIRECCIÓN DEL PADRE (CALLE, CIUDAD, ESTADO Y CÓDIGO POSTAL) NÚMERO DE TELÉFONO DEL
PADRE
Nombre y dirección del cónyuge actual, amigo o familiar.
NOMBRE
RELACIÓN DIRECCIÓN (CALLE, CIUDAD, ESTADO Y CÓDIGO POSTAL) NÚMERO DE TELÉFONO
¿Existe un régimen de visitas a los niños?
SÍ NO Si la respuesta es "SÍ", ¿Cuántas veces por mes?
¿Tiene la obligación de suministrar sustento al niño a algún otro niño?
SÍ NO Si la respuesta es "SÍ", por favor, detalle la cantidad:
$
¿Hay algún otro menor/es en el hogar?
SÍ NO Si la respuesta es "SÍ", ¿Cuántos menores?
Estado civil actual:
Soltero/a Casado/a Divorciado/a Separado/a Vivo con otra persona
Solicito los servicios del Departamento de Servicios de Sustento al Niño para que colaboren conmigo en lo siguiente: (Marque en las casillas que apliquen)
Establecer paternidad
Obtener una asignación de sustento al niño
Poner en vigencia una asignación de sustento al
niño y de cónyuge (incluso si está vencida)
Modificar una asignación de sustento al niño
existente
Obtener una asignación para seguro médico
Poner en vigencia una asignación para
seguro médico existente
No se necesita cumplir con seguro medico
en esta oportunidad. Los niños poseen una
cobertura de seguro de salud del:
Padre que posee la Patria Potestad
Padre que no posee la Patria Potestad
Solicito los servicios de sustento del Programa de Sustento al Niño del Título IV-D de la Ley de Seguro Social. Declaro bajo pena de
perjurio (Código Penal, Sección 118) que he examinado este cuestionario y que dentro de mi conocimiento es verdadero y correcto.
FIRMA DEL SOLICITANTE FECHA
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ESTADO DE CALIFORNIA – AGENCIA DE SERVICIOS HUMANOS Y DE SALUD
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SUSTENTO AL NIÑO
CUESTIONARIO CONFIDENCIAL DE PATERNIDAD (PARTE II)
DCSS 0095 SPA (08/16/04)
Por favor complete este formulario de la mejor forma que pueda.
NOMBRE DEL CASO
Declaración de Privacidad
La Ley de Prácticas de Información de 1977 (Sección del Código Civil 1798.17) y la Ley Federal de Privacidad de
1974 (Ley Pública 93-579) exige que se proporcione este aviso cuando se recolecta información personal de los
individuos. La información solicitada en este formulario, incluyendo su Número de Seguro Social es utilizada por el
Departamento de Servicios de Sustento al Niño (DCSS por sus siglas en inglés) para el propósito de identificación y
comunicación con usted. Se le exige al DCSS, bajo la Sección 466(a)(13) de la Ley de Seguro Social, que recolecte el
Número de Seguro Social de cualquier individuo que esté sujeto a una sentencia de divorcio, a una
orden de sustento, o a
una determinación o reconocimiento de paternidad. La información del Número de Seguro Social es obligatoria y será
conservada en archivo en la agencia local de sustento al niño para ubicar e identificar a los individuos y a los bienes para
el propósito de establecer, modificar y hacer cumplir las obligaciones de sustento al niño. La inscripción de un niño en el
seguro de salud puede requerir que se dé a conocer el Número de Seguro Social del niño y el domicilio de correo al
empleador del otro padre o que se dé a conocer el Número de Seguro Social del niño al otro padre. La información en su
caso puede ser discutida con, o proporcionada al Estado, a otras agencias públicas que pueden recibir legalmente dicha
información, y al otro padre o su abogado en la medida exigida por la ley.
1. Por favor complete la siguiente información personal para la madre.
Nombre de la Madre Fecha de Nacimiento de la Madre
Domicilio Calle Ciudad Estado Código Postal
Número de Seguro Social Número de Teléfono del
Hogar
Número de Teléfono
del Trabajo
Número de Teléfono para
Mensajes
2. Por favor complete la siguiente información personal para el niño.
Nombre del Niño Fecha de Nacimiento (o Fecha Esperada)
Lugar de Nacimiento Número de Seguro Social
3. Por favor complete la siguiente información personal para el padre.
Nombre del Padre Fecha de Nacimiento
Último Domicilio
Conocido
Calle Ciudad Estado
Código Postal
Último Número de Teléfono
Conocido
Hogar
Trabajo
Mensajes
Último Empleo Conocido (Tipo, Nombre de la Empresa)
Domicilio del Último Empleo Conocido
Descripción
Física
Estatura Peso Color de
Cabello
Color de Ojos
Cutis Raza
4. ¿Existe alguna orden judicial que nombre al padre del niño?
De ser así, por favor explique más abajo:
Sí No
Nombre de la Corte Fecha de la Corte
Número de Caso
(Nombre del padre si ha sido determinado por la corte y domicilio si es diferente del que figura más arriba) Resultado:
Cantidad concedida de sustento al niño:
Si la corte ha determinado la paternidad, o se ha presentado una Declaración de Paternidad al
Estado de California, no se requieren más respuestas. Firme al final del formulario.
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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SUSTENTO AL NIÑO
CUESTIONARIO CONFIDENCIAL DE PATERNIDAD (PARTE II)
DCSS 0095 SPA (08/16/04)
5. ¿Estaba usted casada cuando quedó embarazada? De ser así,
por favor explique más abajo:
Sí No
Nombre del esposo
¿Estaba usted viviendo con su esposo en el
momento en que usted quedó embarazada?
Sí No
¿Cuándo se separó usted?
¿Era su esposo impotente o estéril en el momento
en que usted quedó embarazada?
Sí No
Si usted estaba viviendo con su esposo en el momento en que usted quedó embarazada y él no
era impotente ni estéril, entonces no se requieren más respuestas, firme más abajo. De no ser así,
complete la Parte II luego de firmar más abajo.
6. Comentarios
Yo declaro bajo pena de perjurio que la información en este formulario es verdadera a mi leal
saber y entender.
Firma MM/DD/AAAA
Ejecutado en Ciudad Condado Estado
Nota: Si usted firmó fuera del Estado de California, este formulario debe ser notariado.
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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SUSTENTO AL NIÑO
CUESTIONARIO CONFIDENCIAL DE PATERNIDAD (PARTE II)
DCSS 0095 SPA (08/16/04)
Si el padre de su(s) hijo(s) está con usted en su entrevista y reconocerá legalmente
la paternidad y cooperará para establecer la paternidad, usted no necesita
completar las Partes II y III en este momento.
NOMBRE DEL CASO
1.
Nombre de la Madre
2.
Fecha en que usted quedó embarazada
¿Dónde?
¿Por qué cree usted que esta fecha es correcta?
3.
Nombre del padre listado en el certificado de nacimiento.
Si esta no es la misma persona mencionada en PARTE I, Pregunta 3, por favor explique.
4.
¿Estuvo el padre de acuerdo con que su nombre fuera utilizado en el certificado de nacimiento de su niño?
Sí No
5. ¿Ha visto el padre alguna vez al niño?
Sí No
De ser así, ¿qué dijo o hizo él?
6. ¿Le entregó a usted el padre algún dinero o artículos para el niño?
Sí No
Explique:
7.
¿Ha vivido el padre alguna vez con el niño?
Sí No
De ser así, ¿cuándo y dónde?
8.
¿Admitió el padre alguna vez que el niño era suyo?
Sí No
Explique:
Proporcione los nombres y domicilios de personas frente a las cuales el padre haya admitido la paternidad.
9.
¿Está dispuesto el padre a firmar una declaración admitiendo que él es el padre?
Sí No
10. ¿Ha recibido usted alguna vez correspondencia (tarjetas o cartas) de
parte del padre mencionando su embarazo, a usted como madre, o al
niño?
Sí No
¿Cuándo?
¿Qué dijo él?
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CUESTIONARIO CONFIDENCIAL DE PATERNIDAD (PARTE II)
DCSS 0095 SPA (08/16/04)
11. ¿Alguna vez usted y el padre vivieron juntos?
Sí No
De ser así, proporcione fechas.
Fecha(s) y Domicilio(s):
12.
¿Alguna vez estuvieron casados usted y el padre?
Sí No
De ser así, fecha de casamiento.
Fecha de separación
13.
¿Tuvo usted relaciones sexuales con alguna otra persona
durante el mes, el mes previo, o el mes siguiente a quedar
embarazada?
Sí No
De ser así, proporcione nombre(s) y domicilio(s).
14.
Comentarios
Yo declaro bajo pena de perjurio que la información en este formulario es verdadera a mi leal
saber y entender.
Firma
Firmado Día, Mes, Año
Ejecutado en Ciudad Condado Estado
Nota: Si usted firmó fuera del Estado de California, este formulario debe ser notariado.
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DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SUSTENTO AL NIÑO
CUESTIONARIO CONFIDENCIAL DE PATERNIDAD (PARTE II)
DCSS 0095 SPA (08/16/04)
Si el padre de su(s) hijo(s) está con usted en su entrevista y reconocerá legalmente
la paternidad y cooperará para establecer la paternidad, usted no necesita completar
las Partes II y III en este momento.
NOMBRE DEL CASO
1.
Nombre de la Madre Nombre del Padre
2. ¿Por qué cree usted que esta persona es el padre de su hijo?
3. ¿Cuándo comenzó usted a tener citas con el padre de su hijo?
4. ¿Cuándo y en qué ciudad o pueblo tuvo usted por primera vez relaciones sexuales con el padre?
5.
¿Cuándo y en qué ciudad o pueblo tuvo usted por última vez relaciones sexuales con el padre?
6. Por favor proporcione el/los nombre(s) y domicilio(s) de personas (amigos, parientes, vecinos, casero) que la hayan visto
a usted con el padre y dónde los vieron.
7.
¿Alguna vez se registró usted en un motel u hotel con el padre?
Sí No
De ser así, ¿cuándo y dónde?
Por favor proporcione el/los nombre(s) y domicilio(s) de cualquier persona que los haya visto juntos allí
8. ¿Utilizó el padre cualquier método de control de la natalidad?
Sí No
De ser así, por favor liste el método utilizado
9. ¿Cuál fue la fecha de su última menstruación antes del embarazo?
10. ¿Cuál fue el peso del niño al nacer?
11. ¿Cuál era el nombre de su médico durante el embarazo?
Domicilio del Médico:
12.
¿Fue el padre informado acerca de su embarazo?
Sí No
¿Por quién?
¿Qué dijo el padre?
¿Qué otra persona estaba presente cuando él fue informado?
13.
¿Discutió usted alguna vez su embarazo con el padre?
Sí No
¿Qué se dijeron?
¿Qué otra persona escuchó las discusiones?
14. ¿Alguna vez el padre le pagó o prometió pagarle a usted algún
dinero durante su embarazo?
Sí No
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Explique:
ESTADO DE CALIFORNIA – AGENCIA DE SERVICIOS HUMANOS Y DE SALUD
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SUSTENTO AL NIÑO
CUESTIONARIO CONFIDENCIAL DE PATERNIDAD (PARTE II)
DCSS 0095 SPA (08/16/04)
15.
¿Alguna vez el padre pagó o prometió pagar algún médico,
hospital, o cuentas médicas relacionadas con su embarazo?
Sí No
Explique:
16. ¿Alguna vez le ha escrito usted al padre con respecto al niño?
Sí No
¿Cuándo?
¿Qué dijo usted?
17.
¿Se parece el niño al padre?
Sí No
¿En qué forma?
18.
¿Ha reclamado el padre alguna vez al niño en su impuesto a las
ganancias?
Sí No
¿Cuándo?
19.
Comentarios
Yo declaro bajo pena de perjurio que la información en este formulario es verdadera a mi leal
saber y entender.
Firma
Firmado Día, Mes, Año
Ejecutado en Ciudad Condado Estado
Nota: Si usted firmó fuera del Estado de California, este formulario debe ser notariado.
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ESTADO DE CALIFORNIA - AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE CHILD SUPPORT
SOLICITUD DE SERVICIOS DE CHILD SUPPORT
DCSS 0055 SPA (10/20/2019)
Número de Caso CSE:
INSTRUCCIONES: Lea atentamente antes de firmar. Se requiere su firma para abrirle un caso.
A partir del 1 de octubre del 2020, de conformidad con la Ley Bipartidista de Presupuesto (Bipartisan Budget
Act) del 2018, artículo 53117 del Derecho Público 115-123, que enmienda las disposiciones de la Ley
Federal de Reducción del Déficit (Federal Deficit Reduction Act ) del 2005, el Departamento de Servicios de
Child Support podrá aplicar una tarifa anual de servicio de $35 por cada caso que nunca hayan recibido
asistencia pública. Esta tarifa se calculará el 1 de octubre de cada año en los casos cuyas familias hayan
recibido, al menos, $550 durante el año fiscal federal anterior (del 1 de octubre al 30 de septiembre). La
tarifa se deducirá de manera automática del/los próximos pago(s ) emitido(s) al titular de la custodia después
del 1 de octubre y hasta que se haya reembolsado el total de la tarifa.
Quiero que la agencia local de child support me ayude a obtener una order de child support para establecer
la paternidad del/de los niño/s o hacer cumplir una orden de child support.
Entiendo que aplico para estos servicios según el Programa de Servicios Child Support de Título IV-D de la
Ley de Seguridad Social.
Informaré inmediatamente a la agencia de child support:
Cuando cada uno de los niños se case.
Cuando un menor cumpla los 18 años de edad y ya no asista a la escuela preparatoria, o cuando
cumpla 19 años, lo que suceda primero.
Si la dirección de mi hogar, dirección de correo o número de télefono cambian.
Si mi empleador, incluyendo el nombre, direccíon y número de télefono cambian.
Si mis ingresos cambian.
Si mi estado, condición o disponibilidad de cobertura de seguro de salud cambian.
Si alguna información sobre el paradero del otro/s padre/s cambia.
Si el padre vuelve a vivir junto con los niños, o
Si hay algún cambio en la custodia, cuidado de niños o visitas.
Estoy al tanto de que la agencia local de child support no me representa a mí, ni al otro padre ni a
los niños que son sujetos de este caso. No existe ninguna relación cliente-abogado entre la agencia local
de child support y yo, el otro padre o los niños. No surgirá ninguna relación cliente-abogado si la
agencia local de child support suministra los servicios que he solicitado.
Declaro bajo pena de perjurio según las leyes del estado de California que he leído, entiendo y estoy
de acuerdo con todos los términos especificados anteriormente.
NOMBRE EN IMPRENTA
FIRMA FECHA
Pagina en blanco.
Estimado/a Applicante:
La ley requiere al Departamento de Servicios de Manutención de Menores (DCSS) que envíe
información del los casos de mantenimiento de hijos al gobierno federal. El gobierno federal mantiene
una base de datos que incluye todos los casos de mantenimiento del país. Si es solicitado, el gobierno
federal dará a conocer información del caso a otras agencias de mantenimiento de hijos, sin embargo,
si usted o el/los niño/s en este caso son víctimas de violencia familiar, puede ser que usted no quiera se
revele la información de su caso.
Si cree que la revelación de la información sobre su caso al gobierno federal puede causar un daño
físico o emocional a usted o al/a los niño/s en este caso, por favor, complete el Cuestionario de
Violencia Familiar adjunto (DCSS 0048 SPA) y devuélvalo a la agencia local de mantenimiento de hijos.
Usted tiene que llenar el formulario en su totalidad para procesar su pedido.
Por favor, envíe el formulario completo a la: Agencia Local de Mantenimiento de Hijos
Para los casos interestatal identificación personal debe ser revelada a menos que una orden que no
sea divulgada ha sido archivada. Si usted nos ha informado que obtuvo una orden de protección o
restricción o si usted fue concedido “buena causa” por su cooperación, y la agencia local de
mantenimiento de hijos buscará una orden que no sea divulgada antes de enviar su aplicación al otro
estado. Una orden que no es divulgada prevendrá la revelación de su información personal a las otras
partes involucrada en su caso interestatal.
Si usted se siente que la revelación de su dirección u otra información personal le presentaría un riesgo
a usted o a su hijo/s de salud, seguridad o de libertad, y si usted no tiene una orden de protección o si
no fue concedido “buena causa” usted puede buscar su propia orden para que su información personal
no sea revelada. Esto puede ser obtenido por su propio accesorio legal o con la ayuda del asistente de
derecho familiar.
Si usted o el/los niño/s en este caso no son víctimas de violencia familiar, no tiene que devolver este
formulario. También, es importante entender que la ley le prohíbe al DCSS revelar su información
personal en este caso a la otra parte sin una orden del tribunal. Sin embargo, algunos documentos que
incluyen cierta información personal suya pueden ser presentados ante el tribunal.
Si usted tiene cualquier pregunta, por favor visite CustomerConnect en internet,
www.cse.ca.gov/CustomerConnect para ayuda en-línea o llame a CustomerConnect al 1-866-901-3212.
Las personas con impedimientos del habla o de la audición, por favor llamen al número TTY
1-866-399-4096.
CUBIERTA DE CUESTIONARIO DE VIOLENCIA FAMILIAR ESTADO DE CALIFORNIA - AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
DCSS 0049 SPA (02/02/09) DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE MANUTENCIÓN DE MENORES
Pagina en blanco.
ESTADO DE CALIFORNIA - AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE MANUTENCIÓN DE MENORES
CUESTIONARIO DE VIOLENCIA FAMILIAR
DCSS 0048 SPA (02/09/09)
INSTRUCCIONES: Si no completa y nos devuelve este formulario, el gobierno federal, podrá
revelar información sobre usted o sus hijos a los tribunales, agencia locales de mantenimiento
de hijos, y posiblemente al otro padre de/de los niño/s o a la otra parte de este caso.
Su nombre:
Número de Caso:
Nombre de la otra parte:
SECCIÓN I: Marque el cuadro apropiado para cada una de las preguntas.
1. Usted o el/los niño/s en este caso, ¿fueron víctimas de violencia familiar
o abuso de menores cometido por la otra parte en este caso de
mantenimiento de hijos?
Sí No
2.
¿Cuenta con una orden de contención, orden de protección u orden de
estar alejado/a de la otra parte en este caso de mantenimiento de hijos?
Si la respuesta es sí, por favor adjunte una copia de la orden y detalle la
siguiente información:
Sí No
Condado/Estado:
Orden/Número de Registro:
Fecha de Vencimiento:
3.
Si usted o el/los niño/s en este caso reciben asistencia pública, ¿desea
que el departamento de bienestar revise este caso para determinar su
elegibilidad para cerrarlo debido al mayor riesgo de daño físico, sexual o
emocional que usted o el/los niño/s en este caso tienen a causa de la otra
parte? Esto se denomina tener una “buena causa” para cerrar el caso de
mantenimiento.
Sí No
SECCIÓN II: Usted TIENE que completar esta sección si respondió "Sí" en la SECCIÓN I.
Por favor, detalle la información de violencia familiar incluyendo fechas, horarios, lugares y testigos.
(Adjunte página adicional si es necesario.)
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ESTADO DE CALIFORNIA - AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE MANUTENCIÓN DE MENORES
CUESTIONARIO DE VIOLENCIA FAMILIAR
DCSS 0048 SPA (02/09/09)
SECCIÓN III: Si es apropiado, por favor, marque el cuadro más abajo, firme, coloque la fecha y
devuelva este formulario a:
Agencia Local de Mantenimiento de Hijos
Revelar mi dirección u otra información que me identifique mi ubicación puede ser peligroso para
mí o para el/los niño/s en este caso. Solicito que mi dirección u otra información de identificación
no sean reveladas a la otra parte de este caso. El pedido estará vigente hasta que informe a la
agencia local de mantenimiento de hijos por escrito que ya pueden dar a conocer mi información,
y la agencia local de mantenimiento de hijos me informe que han recibido mi solicitud. Entiendo que
según la legislación federal, una persona autorizada puede solicitar por escrito al tribunal que tiene
jurisdicción para tomar o aplicar una decisión de mantenimiento de hijos o visitas, que se divulgue mi
información. La agencia local de mantenimiento de hijos me informará por escrito si el tribunal
ordena revelar cualquier tipo de información de mi caso.
Declaro, bajo pena de perjurio conforme a las leyes del Estado de California, que lo que antecede
es verdadero y correcto.
NOMBRE EN IMPRENTA FIRMA FECHA
AVISO DE PRIVACIDAD
La Ley de Prácticas de Información de 1997 (Código Civil §1798.17) y la Ley Federal de Privacidad de 1974 (Título 5, Código de los
Estados Unidos §552a(e)(3), §7 Nota) requieren que se dé este aviso siempre que se solicite información personal sobre las
personas. La información requerida en este formulario es utilizada por el Departamento de Servicios de Manutención de Menores y
las agencias locales de mantenimiento de hijos para evitar la divulgación de la información en situaciones de abuso doméstico y/o de
niños. La información que usted suministre podrá entregarse al gobierno federal y a otras organizaciones públicas dentro del límite
requerido por ley. En caso de que no brinde esta información, la habilidad del DCSS para cuidar su información estará limitada.
El funcionario responsable de la organización para mantenimiento de este formulario es: Funcionario de Registros de DCSS,
PO BOX 419064, MS-110, Rancho Cordova, CA 95741, número de fax (916) 464-5069. Las referencias legales que autorizan la
solicitud y mantenimiento de esta información personal incluyen el Título 22 del Código de Regulaciones de California §§112110(h),
112300, 112301, y 112302, como así también el Código de Familia §17212. Se guardarán copias de este formulario en archivos
confidenciales en el Departamento de Servicios de Manutención de Menores o en la agencia local de mantenimiento de hijos durante
4 años y 4 meses despues que ciere su caso de mantenimiento de hijos. Tiene el derecho a acceder a este formulario si lo solicita
enviando un fax al (916) 464-5069.
Si tiene alguna pregunta o preocupación sobre este aviso, por favor llámenos al 1-866-901-3212.
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ESTADO DE CALIFORNIA – AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE MANUTENCIÓN DE MENORES
VERIFICACIÓN DE VISITAS
DCSS 0053 SPA (08/21/2016)
Número de Caso CSE:
Nombre de la persona que completa el formulario:
Soy
la Parte con la Custodia
El Padre sin la Custodia
PARTE 1. VISITAS REALES DEL PADRE SIN CUSTODIA
INSTRUCCIONES:
Complete el historial de visitas de los últimos 12 meses completando en los últimos 12 meses y la cantidad
de horas cada mes que el padre sin la custodia visitó al/a los niño/s. Si las visitas son diferentes para cada
niño/a, por favor complete un formulario para cada niño/a.
Ejemplo: Si los últimos 12 meses son Junio 2014 a Mayo 2015, completará de Junio a Diciembre en la parte
izquierda de la tabla más abajo. Colocará 2014 en el año. Luego, completa la parte derecha de la tabla
desde Enero a Mayo y coloca 2015 en el año.
MES / AÑO
CANTIDAD DE HORAS
QUE EL PADRE SIN LA
CUSTODIA VISITÓ AL/A
LOS NIÑO/S CADA MES
Enero/
Febrero/
Marzo/
Abril/
Mayo/
Junio/
Julio/
Agosto/
Septiembre/
Octubre/
Noviembre/
Diciembre/
TOTAL:
MES / AÑO
CANTIDAD DE HORAS
QUE EL PADRE SIN LA
CUSTODIA VISITÓ AL/A
LOS NIÑO/S CADA MES
Enero/
Febrero/
Marzo/
Abril/
Mayo/
Junio/
Julio/
Agosto/
Septiembre/
Octubre/
Noviembre/
Diciembre/
TOTAL:
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ESTADO DE CALIFORNIA – AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE MANUTENCIÓN DE MENORES
VERIFICACIÓN DE VISITAS
DCSS 0053 SPA (08/21/2016)
PARTE 2. CUSTODIA/VISITA COMPARTIDA
MARQUE UNO:
Custodia compartida Sólo Visitas Ninguna
HORARIO DE VISITAS:
Visitas regulares:
Desde (especifique día de la semana) a las (especifique hora)
(Marque una)
a.m./p.m.
Hasta (especifique día de la semana) a las (especifique hora)
(Marque una)
a.m./p.m.
Visitas en Vacaciones:
Si la respuesta es Sí, por favor especifique las fechas/horarios:
Sí No
Visitas en Verano:
Si la respuesta es Sí, por favor especifique las fechas/horarios:
Sí No
Visitas en días de Fiesta:
Si la respuesta es Sí, por favor especifique las fechas/horarios:
Sí No
Visitas incluyendo pasar la noche:
Si la respuesta es Sí, por favor especifique las fechas/horarios:
Sí No
Acuerdo de custodia/visitas ordenado por un tribunal:
Sí No
Información Adicional:
Declaro que dentro de mi mayor conocimiento y creencia la información anterior es verdadera y correcta. Estoy
al tanto de que esto puede ser entregado al otro padre para que lo verifique y se puede solicitar que cualquiera
de las partes presente documentación.
NOMBRE EN IMPRENTA
FIRMA
FECHA
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ESTADO DE CALIFORNIA – AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SUSTENTO AL NIÑO
INFORMACIÓN DE SEGURO DE SALUD
DCSS 0054 SPA (04/27/05)
Condado:
Teléfono:
Número de Caso CSE:
Padre sin la Custodia:
Nombre completo (Primer nombre, Segundo, Apellido, Sufijo)
Soy:
La Parte con la Custodia
Empleador
El Padre sin la Custodia
Dirección (Calle)
Ciudad, Estado, Código Postal
Teléfono Número de Seguro Social
Empleador (Nombre, calle, ciudad, estado, código postal, teléfono)
INSTRUCCIONES: Por favor, complete la SECCIÓN I si el seguro de salud lo brinda o lo hace disponible el Padre sin la Custodia o el
empleador. La SECCIÓN II es sobre el seguro del otro padre. Los empleadores sólo deberán completar las
Secciones I y III. Por favor firme y coloque la fecha en el formulario completo.
SECCIÓN I: SU SEGURO DE SALUD
SEGURO DE SALUD:
¿Tiene actualmente una cobertura de Seguro de Salud?
Sí No
Compañía o Sindicato de Seguro de Salud
(suministre el número Local del Sindicato)
Si la respuesta es Sí, por favor, complete a continuación.
Suministrado por:
La Parte con la Custodia
Empleador
El Padre sin la Custodia
Otro:
Relación:
Dirección de la Compañía de Seguros: Calle, Número de Departamento o Número de Unidad
(Dirección a donde se envían por correo los reclamos)
Número de teléfono
(incluir el Código de Área)
Ciudad Estado Código Postal
Número de Póliza
Cantidad de Prima $ Marque Uno: Semanal Bi-Semanal Quincenal
Cantidad que Paga $ Marque Uno: Semanal Bi-Semanal Quincenal
Cantidad que Paga el Empleador $ Marque Uno: Semanal Bi-Semanal Quincenal
Cantidad de la deducción aplicada a la porción
de Seguro de Salud del empleado $
Cantidad de la deducción aplicada a la porción
de Seguro de Salud del dependiente $
Costo para agregar un hijo
adicional $
Dependiente/s Actualmente Cubierto/s por el Seguro de Salud
Nombre (Primer nombre,
Segundo, Apellido)
Número de Seguro
Social
Sexo
Fecha de
Nacimiento
Número/s de Póliza Fecha de Inicio
Fecha de
Finalización
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Por favor marque esta casilla si los nombres y números de póliza de los dependientes cubiertos por su Seguro de Salud se enumeran en
una hoja separada. Por favor, adjunte la hoja.
No disponible para dependientes.
La Póliza cubre lo siguiente: (Marque todo lo que aplique)
Visitas al Médico Medicare Suplementario
Enfermedades específicas
Medicamentos con Receta
Atención a Largo Plazo
Estadía en Hospital
Paciente Ambulatorio de Hospital
(por ejemplo, análisis de laboratorio, terapia física)
Otros (Especificar)
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ESTADO DE CALIFORNIA – AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SUSTENTO AL NIÑO
INFORMACIÓN DE SEGURO DE SALUD
DCSS 0054 SPA (04/27/05)
SEGURO DENTAL:
¿Tiene actualmente una cobertura de Seguro de Dental? Sí No Si la respuesta es Sí, por favor, complete a continuación.
Compañía de Seguro Dental
Dirección de la Compañía de Seguro Dental: Calle, Número de apartamento o Número de Unidad
(dirección a dónde se envían por correo los reclamos)
Ciudad Estado Código Postal
Número de Póliza
Cantidad de Prima $ Marque Uno: Semanal Bi-Semanal Quincenal
Cantidad que Paga $ Marque Uno: Semanal Bi-Semanal Quincenal
Cantidad que Paga el Empleador $ Marque Uno: Semanal Bi-Semanal Quincenal
Cantidad de la deducción aplicada a la porción
de Seguro de Salud del empleado $
Cantidad de la deducción aplicada a la porción
de Seguro de Salud del dependiente $
Costo para agregar un hijo
adicional $
Dependiente/s Actualmente Cubierto/s por el Seguro Dental
Nombre (Primer nombre,
Segundo, Apellido)
Número de
Seguro Social
Sexo
Fecha de
Nacimiento
Número/s de Póliza Fecha de Inicio
Fecha de
Finalización
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Por favor marque esta casilla si los nombres y números de póliza de los dependientes cubiertos por su Seguro Dental se enumeran en una
hoja separada. Por favor, adjunte la hoja.
No disponible para dependientes.
SEGURO DE VISIÓN:
¿Tiene actualmente una cobertura de Seguro de Visión? Sí No Si la respuesta es Sí, por favor, complete a continuación.
Compañía de Seguro de Visión
Dirección de la Compañía de Seguro de Visión: Calle, Número de apartamento o Número de Unidad
(Dirección a dónde se envían por correo los reclamos)
Ciudad Estado Código Postal
Número de Póliza
Cantidad de Prima $ Marque Uno: Semanal Bi-Semanal Quincenal
Cantidad que Paga $ Marque Uno: Semanal Bi-Semanal Quincenal
Cantiad que Paga el Empleador $ Marque Uno: Semanal Bi-Semanal Quincenal
Cantidad de la deducción aplicada a la porción
de Seguro de Salud del empleado $
Cantidad de la deducción aplicada a la porción
de Seguro de Salud del dependiente $
Costo para agregar un hijo
adicional $
Dependiente/s Actualmente Cubierto/s por el Seguro Dental
Nombre (Primer nombre,
Segundo, Apellido)
Número de
Seguro Social
Sexo
Fecha de
Nacimiento
Número/s de Póliza Fecha de Inicio
Fecha de
Finalización
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Por favor marque esta casilla si los nombres y números de póliza de los dependientes cubiertos por su Seguro de Visión se enumeran en
una hoja separada. Por favor, adjunte la hoja.
No disponible para dependientes.
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ESTADO DE CALIFORNIA – AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SUSTENTO AL NIÑO
INFORMACIÓN DE SEGURO DE SALUD
DCSS 0054 SPA (04/27/05)
SECCIÓN II: SEGURO DEL OTRO PADRE
SEGURO DE SALUD:
¿El otro padre actualmente brinda cobertura de Seguro de Salud para el / los niño/s o usted?
Si la respuesta es Sí, por favor complete la información a continuación.
Sí No
Compañía de Seguro de Salud
Dirección de la Compañía de Seguro de Salud: Calle, Número de apartamento o Número de Unidad (Dirección a dónde se envían por correo los
reclamos)
Ciudad Estado Código Postal
SEGURO DENTAL:
¿El otro padre actualmente brinda cobertura de Seguro Dental para el / los niño/s o usted?
Si la respuesta es Sí, por favor complete la información a continuación.
Sí No
Compañía de Seguro Dental
Dirección de la Compañía de Seguro Dental: Calle, Número de apartamento o Número de Unidad reclamos) (Dirección a dónde se envían por
correo los reclamos)
Ciudad Estado Código Postal
SEGURO DE VISIÓN:
¿El otro padre actualmente brinda cobertura de Seguro de Visión para el / los niño/s o usted?
Si la respuesta es Sí, por favor complete la información a continuación.
Sí No
Compañía de Seguro de Visión
Dirección de la Compañía de Seguro de Visión: Calle, Número de apartamento o Número de Unidad (Dirección a dónde se envían por correo
los reclamos)
Ciudad Estado Código Postal
SECCIÓN III: (SE TIENE QUE COMPLETAR)
He adjuntado la información de la/las tarjeta/s de seguro sobre la cobertura para el / los niño/s.
En este momento, no tengo tarjetas/información de seguro sobre la cobertura para el / los niño/s. Le enviaré la información cuando la reciba
de la compañía de seguros.
En este momento no tenemos disponible cobertura de seguro. Entiendo que al momento de tenerla disponible, tendré que agregar a mi/s
hijo/s al plan y luego notificar a la organización de sustento al niño local sobre la cobertura. La cobertura no está disponible porque:
No se ofrece
Temporal
Medio Tiempo Inscripción Rechazada
Costos no razonables
Período de prueba/fecha elegibilidad
DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD
La Ley de Prácticas de Información de 1997 (Código Civil Sección 1798.17) y la Ley Federal de Privacidad de 1974 (Ley de Orden Público 93-579)
requieren que se dé este aviso siempre que se solicite información personal sobre las personas. La información requerida en este formulario,
incluyendo el Número de Seguro Social, es utilizada por el Departamento de Servicios de Sustento al Niño (DCSS) para identificación y comunicación
con usted. Según la Sección 466 (a) (13) de la Ley de Seguridad Social, se requiere que el DCSS solicite el Número de Seguro Social de una
persona que esté sujeta a una sentencia de divorcio, orden de sustento al niño, o determinación o reconocimiento de paternidad.
La información del Número de Seguro Social es obligatoria y se mantendrá en el archivo en la organización de sustento al niño local para ubicar e
identificar a las personas y activos para establecer, modificar y aplicar las obligaciones de sustento al niño. La inscripción de un hijo en el seguro de
salud puede requerir la divulgación del Número de Seguridad Social del niño y la dirección de correo al empleador del otro padre o la divulgación del
Número de Seguro Social del niño al otro padre.
La información en su caso puede ser analizada u otorgada al Estado, otra organización que pueda legalmente recibir dicha información, y al otro
padre o a su abogado dentro del límite permitido por ley.
FIRMA
FECHA
NOMBRE EN IMPRENTA
TELÉFONO (incluir el Código de Área)
TÍTULO
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Pagina en blanco.
ESTADO DE CALIFORNIA – AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SUSTENTO AL NIÑO
INSTRUCCIONES CON RESPECTO AL USO DE FORMULARIOS JUDICIALES
TRADUCIDOS EN ESPAÑOL
DCSS 0637 SPA (09/11/07)
La agencia local de sustento al niño ha sido informada de que el Inglés no es su primer idioma.
Por lo tanto, se proporcionan traducciones de formularios judiciales específicos como un servicio al
cliente ha usted. Estos formularios incluyen información e instrucciones acerca de su caso de
sustento al niño y pueden ser utilizados en acciones judiciales.
Es importante que usted comprenda sus derechos y responsabilidades para poder participar
completamente en las acciones judiciales para establecer paternidad, sustento al niño, y órdenes de
sustento. A usted también se le puede solicitar que proporcione información con respecto a sus
ingresos y situación familiar de manera que la corte pueda determinar la cantidad correcta de
sustento al niño.
Se incluyen formularios judiciales traducidos solamente para su información. La Norma Judicial
201.1 de California autoriza al Consejo Judicial a desarrollar formularios para ser utilizados en las
cortes de este Estado. Los formularios adoptados por el Consejo Judicial para uso obligatorio deben
ser utilizados por todos, incluyendo la agencia local de sustento al niño, y deben ser aceptados para
su presentación por todas las cortes. Además, cualquier formulario presentado a la corte debe estar
completado en Inglés.
Los formularios judiciales de idioma Inglés serán proporcionados al igual que la traducción al
Español. Usted tiene que completar el formulario judicial de idioma Inglés con la información
solicitada y devolverlo a la agencia local de sustento al niño. Por favor consulte la traducción al
Español para ayudarse a completar el formulario judicial de idioma Inglés.
Para recibir ayuda en completar los formularios adjuntos usted puede contactar a la agencia local de
sustento al niño. Usted también tiene el derecho de buscar consejo legal por parte de un abogado
privado u oficina de servicios legales a su propio cargo. Si usted contrata a un abogado, usted tiene
que informarle a la agencia local de sustento al niño. Para información y/o asistencia legal gratuita,
usted puede contactar a la Oficina del Facilitador de la Ley de Familia de la Corte Suprema.
Se puede obtener información acerca de las ubicaciones de facilitadores de ley de familia y servicios
de abogados disponibles por el Centro de Autoayuda de la Corte de California que se encuentra en el
sitio web www.courtinfo.ca.gov/selfhelp/ o llamando a su Corte Suprema local.
Si usted tiene alguna pregunta, por favor contáctenos al 1-866-901-3212 o 1-866-399-4096 TTY
(para personas con impedimentos del habla/audición).
Pagina en blanco.
FL-150S
ABOGADO 0 PARTE SIN ABOGADO (Nombre y Dirección postal):
NO. DE TEL
ÉFONO:
DIRECCIÓN ELETRÓNICA (Opcional):
ABOGADO DE PARTE DE (Nombre):
SOLAMENTE PARA USO DE LA CORTE
Sólo para
información
No entregue
a la corte
CORTE SUPERIOR DE CALIFORNIA, CONDADO DE
DIRECCIÓN (CALLE):
DIRECCIÓN (POSTAL):
CIUDAD Y CÓDIGO POSTAL:
NOMBRE DE DIVISION:
SOLICITANTE/DEMANDANTE:
d emand ad o
OTRO PADRE:
sólo para información
DECLARACIÓN SOBRE INGRESOS Y GASTOS
NÚMERO DE CASO:
No entregue a la corte
1. Empleo (Complete la Información abajo sobre su trabajo actual, o si usted está desempleado, su trabajo más reciente.)
Adjunte una
copia de los
talones de su
sueldo en los
últimos dos
meses
(borre los
números de
seguro social).
a. Nombre del empleador:
b. Dirección del empleador:
c. Número de teléfono del empleador:
d. Su ocu
pación:
e. Fecha del comienzo de trabajo:
f. Si está desempleado, fecha que dejó de trabajar:
g. Trabajo horas por semana.
h. Me pagan $ I I por mes | | por semana | | por hora (cantidad en bruto antes de las
deducciones d
e impue
stos
.)
Si
tiene más
de un empleador, añada una hoja de papel de 8 % por 11 pulgadas y escriba la información de arriba para cada
empleador. Escriba "Pregunta 1—Otros Empleadores" en la parte de arriba de la hoja.)
2. Edad y Educación
a. Mi edad es (especifique):
b. He terminado la escuela secundaria o el equivalente: □ Si I I No Si no, el grado más alto terminado (especifique):
c. El número de a
ños de
colegio/universidad terminados (especifique): I I Certificado/Licencia (especifique):
d. El número de años de la escuela de post-g
raduad
o (especifique): I----- 1 Certificado/Licencia (especifique):
e. Tengo lo siguiente: O Licencia profesional/ocupa
cional (es
pecifique):
I I Entrenamiento vocacional (especifique):
3. Información de Impuestos
a. I I
Hice
mi última declaración de impuestos en (especifique año):
b. El
esta
do legal que declaro en mis impuestos I I persona soltera I I cabeza de familia
I I casado/a declarándome separado/a de mi
espos
o/a I I casad
o/a de
clarando junto a m
i esp
oso/a (especifique nombre):
c. Hago mi dec
larac
ión de impuestos estatales en I I California I I Otro (especifique):
d. Reclamo el siguente número de exencio
nes (inclu
yendo
mi
mismo/a) en los impuestos (especifique):
4. Ingreso de la Otra Parte. Estimo que el ingreso mensual (antes de las deducciones por impuestos) de la otra parte en este
caso es: $
Esta estimación se basa en (explique):
(Si usted necesita más espacio para contestar a cualquier pregunta sobre este formulario, adjunte una hoja de papel de 8 %
por 11 pulgadas y escriba el número de la pregunta antes de su contestación.)
5. Número de páginas adjuntas:_________
Declaro bajo pena del perjurio bajo las leyes del Estado de California que la información que aparece en todas las páginas de este
formulario y páginas adjuntas es verdadera y correcta.
Fecha:
(NOMBRE ESCRITO AM ÁQUINAO LETRA DE MOLDE)
Sólo para información
(FIRMA DEL DECLARANTE)
Pagina 1 de 4
DECLARACIÓN SOBRE INGRESOS Y GASTOS
Family Code §§ 2030
-203
2,
2100-2113 3652 3520-3634
4056M-076, 4300M-336
www. courtinfb. ca.gov
Translation (January 1, 2008)
Form Adopted for Mandatory Use
Judicial Council of California
FL-150 S [Rev. January 1, 2007]
FL-150S
SOLICITANTE/DEMANDANTE:
DEMANDADO: ,
0TR0 pADRE
Solo para información
NÚMERO DE CASO:
No entregue a la corte
Adjunte cop
ias de talone
s mostr
ando
su s
ueldo en los últimos dos meses junto con prueba de cualquier otro ingreso. Lleve
una copia de su última declaración de impuestos federales a la audiencia de corte (borre de sus talones y su declaración de
impuestos su número de seguro social.)
5. Ingreso (enumere todas los tipos de ingresos que usted recibió durante los 12 meses pasados. Para
calcular el promedio mensual, divida el total anual per 12)
Mes pasado
Promedio
mensual
a. Salario o sueldo (sueldo bruto total, antes de deducciones de impuestos)___________________
$---------------
b. Sobresueldos/Pago de horas extras (bruto total, antes de rebajo de impu
estos)_____________
$ _________
c. Comisiones o
bonos_____________________________________________________________
$
d. Asistencia pública (por ejemplo: TANF, SSI, GA/GR) O recibie
ndo ac
tualmen
te__________
$
e. Manut
ención de cónyuge I I de este matrimonio I I d
e otro
matrimonio______________
$
f. Ma
nutenc
ión de pareja de h
echo I I de
esta par
eja de he
cho I I de ot
ra par
eja de hecho $
g. Fondos de Pen
sión/Jubila
ción_____________________________________________________
$
h. Pagos de jubilació
n por medio
del seguro social (n
o SSI
)________________________________ $
I. Incapacidad: I I seg
uro socia
l (no SSI) I I incapacidad del Estado (SDI) I
I seguro
p
rivado
----
,
$
j. Beneficios d
e desempleo------
------------------
--------------------------------------
------------------
--------
--------- $
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
k. Co
mpensación de trab
ajadores____________________________________________________
$ ---------------
I. Otro (pagos por medio del servicio militar
por el alojamiento (BAQ)
, regalías, etc
.) (especifique): _ _
$ _________
6. Ingreso de Inversiones (Prepare y adjunte una lista que muestra la cantidad bruta recibi
da menos ga
stos an efectivo por cada
propiedad.)
a. Dividendos/lntereses____________________________________________________________ $
b. Renta de propiedades alquiladas___________________________________________________
$
c. Ingreso de fideicomiso____________________________________________________________ $
d. Otro (es
pecifique)
:_______________________________________________________________
---------------
_________
_________
$ _________
7. Mis ingresos
de trabaj
ar por cuenta pro
pia despu
és de deducir
los gastos de negoci
o:_______ $ _________
Soy el I I dueño/propietario único I I socio I I otro (especifique):
Número de años en
este negocio (especifiq
ue):
Nomb
re de negocio (esp
ecifique):
Tipo de negocio (especifique):
Adjunte una declaración de beneficio y de pérdida para los dos años pasados o la declaración "C" de su declaración de
impuestos federales. Tache su número de seguro social. Si tiene más de un negocio, proporcione la misma información
para todos sus negocios.
8. I I Ingreso Adicional. He recibido dinero de una vez (ganancias de lotería,
herencia
, etc.) en los últimos 12 meses
(especifique el orige
n y la cantidad):
9. I I Cambio de Ing
reso. Han ocurido cambios significativos en mi situación financiera en los últimos
12 meses
debido a
(especifique):
10. Deducciones Mes pasado
a. Cuotas sindicales obligatorias_______________________________________________________________ $ ________
b. Contribuciones obligatorias al fondo de pensiones y jubilación (no incluya seguro social, FICA
, 401 K,
IRA)___ $ ________
c. Contribuciones para seguro médico, dental, hospital, y cualquier otra de salu
d (cantidad total mensual)_____ $ ________
d. Manutención de niños que yo pago por niños de otra relación________________________________________$ ________
e. Manutención de cónyuge pagado por orden de la corte por otro matrimonio___________________________ $ ________
f. Manutención de pareja de hecho pagada por orden de la corte por otra relación de pareja de hecho________ $ -------------
g. Gastos necesarios relacionados al trabajo no reembolsados por mi empleador (adjunte explicación titulada
Pregunta 10g.)___________________________________________________________________________ $ ------------
11. Bienes/Recursos Total
a. Dinero en efectivo y cuentas de cheques, ahorros y otras cuentas de deposito_________________________ $ ------------
b. Acciones, bonos, y otros bienes que se puede vender fácilmente____________________________________ 5 _______
c. Cualquier otra propiedad O bienes raíces □ personal (Estime el valer comercial justo menos
los préstamos y deudas que usted d eb e)-------------------------------------------------------------------------------------------- $ ------------
FL-150 S [Rev. January 1, 2007]
DECLARACION SOBRE INGRESOS Y GASTOS
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FL-150S
SOLICITANTE/DEMANDANTE:
DEMANDADO:
OTRO PADRE:
Só/o para información
NÚMERO DE CASO:
No entregue a ia co
rte
12. Las personas siguientes viven conmigo
:
Nombre
Edad
Cómo está relacionado/a
con Usted? (e.j. hijo)
Ingreso, mensual
(En bruto)
Paga algunos gastos
del hogar?
a.
Si No
b.
Si No
c.
Si No
d.
Si No
e.
Si No
I I O
I I □
I I I I
I I I I
□ □ O
13. Promedio de gastos mensuales | I Estimación de gastos
□ Gastos actuales
□ Gastos propue
stos
a. Mi casa:
(1) I I Renta
o I I hipoteca
.. . $ --------
------
Si hipoteca:
(a) Prom
edio de princip
al: $ ________
(b) Promedio de interés: $--------------
______________
--------
--------------------------------
(2) Impuestos de
propiedad._______ $
(3) S
eguro de casa o a
partamento
(si no incluido arriba)__________ $
(4) Manute
nción y rep
aración_______ $
b. G
astos médicos no pagados por seguro
m
édico_______________________ $
c. Cuidad
o de niño(s)______________ $
d
. Comida e
n casa y provisiones_______ $
e. Comida fuera
de c a sa _____________ $
f. G
as, luz,
agua, ba
su ra____________ $
g. Teléfono/celular/correo electró
nico---- $
h. La
vandería y
tintorer
ía
$
i. Ropa
$
j. Educació
n
$
k. Entretenim
iento, regalos,
y vacaciones
$
/.
Gastos
de auto y transporte
(seguro
, g
as,
rep
aracio
nes
, autobús, etc.). $. __________
m. Seguranz
a (v
ida, accidente etc.; No incluya
seguro de auto, casa, o médic
o.) $ __________
n. Ahorros
e inversiones_______________$ ___________
o. Contribuciones caritativas___________ _$ __________
p. Pagos a plazos
(detalle abajo
en 14 y
Inserte e
l total aquí)
. $ __________
q. Otro (es
pecifique
):_________________ $
___________
r. GASTOS TOTALES (a-q) (No Incluya
cantidades en a (1)(a) and (b)) $ __________
s. Cantidad de estos gastos pagados por
otras personas_________________ $ _________
-----------------
-----------------
-----------------
-----------------
14. Pagos a plazos y deudas no incluidos arriba
Pagado a Para
Cantidad mensual Balanza de pagos
Fecha del último pago
$ $
$ $
$
$
$
$
15. Honorarios por servicios de abogado (Se requiere esta información si cualquiera de las partes piden el pago de honorario de
abogado): $
a. Hasta hoy día le he pagado a mi abogado por honorarios y costos (especifique): $
b. La fuente de este dinero fue (especifique):
c. Hasta hoy día debo lo siguente de honorarios y costos aparte de la cantidad ya pagada (especifique el total debido):
d. Por cada hora mi abogado me cobra (especifique): $
Yo confirmo esta información y el acuerdo sobre honorarios.
Fecha:
(NOMBRE DEL/A ABOGADO/A ESCRITO A MÁQUINA 0 LETRA DE MOLDE)
Sóio para información
(FIRMA DE ABOGADO/A)
FL-150 S [Rev. January 1, 2007]
DECLARACION SOBRE INGRESOS Y GASTOS
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FL-150S
SOLICITANTE/DEMANDANTE:
DEMANDADO:
OTRO PADRE:
Só/o para información
NÚMERO DE CASO:
No entregue a ia corte
IN
FORMACIÓN DE MANUTENCIÓN DE NIÑO(S)
(
Complete esta página solamente si su caso implica manutención de niño(s).)
16
. Número de niños
a. Tengo (especifique número): niño(s) menores de 18 años con el otro padre en este caso.
b. Los niños pasan % de tiempo conmigo y % de tiempo con el otro padre.
(Si no está seguro/a del porcentaje, o no hay acuerdo entre padres, describa por favor su horario de las visitas aqui.)
17. Gastos relacionados con la salud de los niños
a. | | Tengo I I No tengo seguro de salud/médico para los niños disponible por
medio del traba
jo.
b. Nombre de la compañía de seguros:
c. Dirección de la compañía de seguro:
d. El cobro mensual para el seguro de salud de los niños es o debe de ser (especifique): $
(No incluya la cantidad pagada por su empleador)
18. Gastos adicionales para los niños en este caso Cantidad por mes
a. Cuidado de niños para poder ir a trabajar u obtener entrenamiento de trabajo_______
$ ---------------------
b. Gastos médicos de niños no cubiertos por seguro____________________________
$ ------------
---------
c. Gastos de transporte para
visitación
$ ____________
d. Gastos de necesidades educativas o es
peciales de los niños (es
pecifique):_______
.
19. Dificultades especiales. Pido de la corte consideración de circunstancias financieras especiales:
(Incluya documentación de apoyo para cualquier circunstancia descrita aqui incluyendo, órdenes judiciales):
Cantidad por mes
Por cuántos meses?
a. Gastos extraordinarios de cuidado de salud no incluido en la pregunta
número, 18b
$ ____________
b. Pérdidas catastróficas no cubiertas por un seguro (ejemplos: fuego, hurto,
otra pérdida no asegurada)______________________________________ $
c. (1) Gastos de menores de otros matrimonios o relaciones que viven
conmigo__________________________________________________ $
(2) Nombres y edades de estos menores (especifique):
(3) Manutención de ninós recibida de otra persona por estos niños______ $____________
Los gastos enumerados en a, b y c crean una dificultad financiera extrema porque (explique):
20. Otra información que quisiera que la corte supiera referente a la manutención de niños en mi caso (especifique):
FL-150 S [Rev. Januaty 1, 2007]
DECLARACION SOBRE INGRESOS Y GASTOS
Pagina 4 de 4
FL-150
PARTY WITHOUT ATTORNEY OR ATTORNEY
STATE BAR NUMBER:
NAME:
FIRM NAME:
STREET ADDRESS:
CITY: STATE: ZIP CODE:
TELEPHONE NO.: FAX NO.:
E-MAIL ADDRESS:
ATTORNEY FOR
(
name):
FOR COURT USE ONLY
SUPERIOR COURT OF CALIFORNIA, COUNTY OF
STREET ADDRESS:
MAILING ADDRESS:
CITY AND ZIP CODE:
BRANCH NAME:
PETITIONER:
RESPONDENT:
OTHER PARTY/PARENT/CLAIMANT:
INCOME AND EXPENSE DECLARATION
CASE NUMBER:
1.
Employment (Give information on your current job or, if you're unemployed, your most recent job.)
Attach copies
of your pay
stubs for last
two months
(
black out
Social
Security
numbers).
a.
Employer:
b.
Employer's address:
c.
Employer's phone number:
d.
Occupation:
e.
Date job started:
f.
If unemployed, date job ended:
g. I work about hours per week.
h. I get paid $ gross (before taxes)
per month per week
per hour.
(If you have more than one job, attach an 8 1/2-by-11-inch sheet of paper and list the same information as above for your other
jobs. Write "Question 1—Other Jobs" at the top.)
2.
Age and education
a.
My age is
(
specify):
b.
I have completed high school or the equivalent:
Yes
No
If no, highest grade completed
(
specify):
c.
Number of years of college completed (specify):
Degree(s) obtained
(
specify):
d.
Number of years of graduate school completed (specify):
Degree(s) obtained
(
specify):
e. I have: professional/occupational license(s)
(
specify):
vocational training
(
specify):
3.
Tax information
a.
I last filed taxes for tax year
(specify year):
b.
My tax filing status is
single head of household married, filing separately
married, filing jointly with
(
specify name):
c.
I file state tax returns in
California other
(
specify state):
d.
I claim the following number of exemptions (including myself) on my taxes
(
specify):
4.
Other party's income. I estimate the gross monthly income (before taxes) of the other party in this case at
(
specify): $
This estimate is based on
(
explain):
(If you need more space to answer any questions on this form, attach an 8 1/2-by-11-inch sheet of paper and write the
question number before your answer.)
Number of pages attached:
I declare under penalty of perjury under the laws of the State of California that the information contained on all pages of this form and
any attachments is true and correct.
Date:
(TYPE OR PRINT NAME)
(
SIGNATURE OF DECLARANT)
Page 1 of 4
Form Adopted for Mandatory Use
Judicial Council of California
FL-150 [Rev. January 1, 2019]
Family Code, §§ 2030–2032, 2100–2113,
3552, 3620–3634, 4050–4076, 4300–4339
INCOME AND EXPENSE DECLARATION
www.courts.ca.gov
*
FL-150
PETITIONER:
RESPONDENT:
OTHER PARTY/PARENT/CLAIMANT:
CASE NUMBER:
Attach copies of your pay stubs for the last two months and proof of any other income. Take a copy of your latest federal tax
return to the court hearing. (Black out your Social Security number on the pay stub and tax return.)
5.
Income (For average monthly, add up all the income you received in each category in the last 12 months
and divide the total by 12.)
Last month
Average
monthly
a. Salary or wages (gross, before taxes).....................................................................................................
$
b. Overtime (gross, before taxes)................................................................................................................
$
c. Commissions or bonuses.........................................................................................................................
$
d. Public assistance (for example: TANF, SSI, GA/GR) .................................. currently receiving
$
e.
Spousal support f
rom this marriage
from a different marriage
federally taxable*
$
f. Partner support
from this domestic partnership from a different domestic partnership
$
g. Pension/retirement fund payments..........................................................................................................
$
h. Social Security retirement (not SSI).........................................................................................................
$
i. Disability: Social Security (not SSI) State disability (SDI) Private insurance
$
j. Unemployment compensation.................................................................................................................
$
k. Workers' compensation............................................................................................................................
$
l.
Other (military allowances, royalty payments)
(
specify):
$
6.
Investment income (Attach a schedule showing gross receipts less cash expenses for each piece of property.)
a. Dividends/interest....................................................................................................................................
$
b. Rental property income...........................................................................................................................
$
c. Trust income............................................................................................................................................
$
d.
Other
(
specify):
$
7. Income from self-employment, after business expenses for all businesses.........................................
$
I am the owner/sole proprietor business partner
(
other
specify):
Number of years in this business
(
specify):
Name of business
(
specify):
(
Type of business specify):
Attach a profit and loss statement for the last two years or a Schedule C from your last federal tax return. Black out your
Social Security number. If you have more than one business, provide the information above for each of your businesses.
8.
Additional income. I received one-time money (lottery winnings, inheritance, etc.
)
in the last 12 months
(
specify source and
amount):
9.
Change in income. My financial situation has changed significantly over the last 12 months because
(
specify):
10.
Deductions
Last month
a. Required union dues....................................................................................................................................................
$
b. Required retirement payments (not Social Security, FICA, 401(k) , or IRA)..................................................................
$
c.
Medical, hospital, dental, and other health insurance premiums
(
total monthly amount) .............................................
$
d. Child support that I pay for children from other relationships.......................................................................................
$
e. Spousal support that I pay by court order from a different marriage
federally tax deductible*
..........................
$
f. Partner support that I pay by court order from a different domestic partnership..........................................................
$
g.
Necessary job-related expenses not reimbursed by my employer
(
attach explanation labeled "Question 10g") .........
$
11.
Assets
Total
a. Cash and checking accounts, savings, credit union, money market, and other deposit accounts...............................
$
b. Stocks, bonds, and other assets I could easily sell.......................................................................................................
$
c.
All other property,
real and personal
(estimate fair market value minus the debts you owe) .....
$
*
Check the box if the spousal support order or judgment was executed by the parties and the court before January 1, 2019, or if a court-ordered change
maintains the spousal support payments as taxable income to the recipient and tax deductible to the payor.
FL-150 [Rev. January 1, 2019] Page 2 of 4
INCOME AND EXPENSE DECLARATION
FL-150
PETITIONER:
RESPONDENT:
OTHER PARTY/PARENT/CLAIMANT:
CASE NUMBER:
12. The following people live with me:
Name
Age
How the person is
related to me
(
ex: son)
That person's gross
monthly income
Pays some of the
household expenses?
a.
Yes
No
b.
Yes No
c.
Yes No
d.
Yes No
e.
Yes No
13. Average monthly expenses Estimated expenses Actual expenses Proposed needs
a.
Home:
(
1) Rent or
mortgage..........
$
If mortgage:
(a) average principal:
$
(b) average interest:
$
(2) Real property taxes..................................
$
(3)
Homeowner's or renter's insurance
(if not included above)..............................
$
(4) Maintenance and repair...........................
$
b.
Health-care costs not paid by insurance........
$
c.
Child care.......................................................
$
d.
Groceries and household supplies.................
$
e.
Eating out.......................................................
$
f.
Utilities (gas, electric, water, trash)................
$
g.
Telephone, cell phone, and e-mail.................
$
h.
Laundry and cleaning.....................................
$
i.
Clothes...........................................................
$
j.
Education.......................................................
$
k.
Entertainment, gifts, and vacation..................
$
l.
Auto expenses and transportation
(insurance, gas, repairs, bus, etc.).................
$
m.
Insurance (life, accident, etc.; do not include
auto, home, or health insurance)...................
$
n.
Savings and investments...............................
$
o.
Charitable contributions..................................
$
p.
Monthly payments listed in item 14
(itemize below in 14 and insert total here).....
$
q.
Other
(
specify):
$
r.
TOTAL EXPENSES
(
a–q) (do not add in
the amounts in a(1)(a) and (b))
$
s.
Amount of expenses paid by others
$
14. Installment payments and debts not listed above
Paid to For Amount Balance Date of last payment
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
15.
Attorney fees (This information is required if either party is requesting attorney fees):
a.
To date, I have paid my attorney this amount for fees and costs (specify): $
b.
The source of this money was (specify):
c.
I still owe the following fees and costs to my attorney (specify total owed): $
d.
My attorney's hourly rate is
(
specify):
I confirm this fee arrangement.
Date:
(TYPE OR PRINT NAME)
(
SIGNATURE OF DECLARANT)
FL-150 [Rev. January 1, 2019] Page 3 of 4
INCOME AND EXPENSE DECLARATION
FL-150
PETITIONER:
RESPONDENT:
OTHER PARTY/PARENT/CLAIMANT:
CASE NUMBER:
CHILD SUPPORT INFORMATION
(NOTE: Fill out this page only if your case involves child support.)
16. Number of children
a.
I have
(
specify number): children under the age of 18 with the other parent in this case.
b.
The children spend percent of their time with me and percent of their time with the other parent.
(If you're not sure about percentage or it has not been agreed on, please describe your parenting schedule here.)
17. Children's health-care expenses
a.
I do
I do not
have health insurance available to me for the children through my job.
b.
Name of insurance company:
c.
Address of insurance company:
d.
The monthly cost for the children's health insurance is or would be
(
specify): $
(Do not include the amount your employer pays.)
18. Additional expense for the children in this case
Amount per month
a. Childcare so I can work or get job training....................................................................
$
b. Children's health care not covered by insurance...........................................................
$
c. Travel expenses for visitation........................................................................................
$
d.
Children's educational or other special needs
(
specify below):.....................................
$
19. Special hardships. I ask the court to consider the following special financial circumstances
(attach documentation of any item listed here, including court orders):
Amount per month
For how many months?
a. Extraordinary health expenses not included in 18b...................................
$
b.
Major losses not covered by insurance (examples: fire, theft, other
insured loss)
$
...............................................................................................
c.
(
1)
Expenses for my minor children who are from other relationships and
are living with me
$
..................................................................................
(
2)
Names and ages of those children
(
specify):
(
3) Child support I receive for those children...............................................
$
The expenses listed in a, b, and c create an extreme financial hardship because
(
explain):
20.
Other information I want the court to know concerning support in my case
(
specify):
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FL-150 [Rev. January 1, 2019]
INCOME AND EXPENSE DECLARATION
ESTADO DE CALIFORNIA - AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE MANUTENCIÓN DE MENORES
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DCSS 0569 SPA (06/17/2018)
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
Al reverso de esta página se encuentra la Declaración historial de pagos de mantenimiento de su
caso. Por favor indique la cantidad de mantenimiento que ordenó el tribunal y la cantidad que se
pagó por cada mes. Estas cifras ayudarán a determinar la cantidad del mantenimiento vencido
adeudado, si corresponde.
Complete lo siguiente dentro de los cuadros a la mitad inferior de la página:
• Columna de la "Cantidad Ordenada" por cada año
• Complete la cantidad de mantenimiento que ordenó la corte cada mes desde que
comenzó su orden. Si ha habido un cambio en su orden, asegúrese de que cada mes
refleje la cantidad correcta de mantenimiento a pagar.
• Columna de la "Cantidad Pagada" por cada año
• Complete la cantidad en dólares del mantenimiento pagado en ese mes. Si se realizó
más de un pago en un mes determinado, coloque la cantidad total en dólares del
mantenimiento pagado. 
. Si es
necesario, puede adjuntar hojas.
Complete lo siguiente dentro de los cuadros en la mitad inferior de la página, 
:
• “Seccion de Encarcelamiento/Institucionalización"
• Complete los detalles de cualquier período de tiempo durante el cual el padre/madre
de su hijo fue confinado involuntariamente en una prisión estatal, cárcel del condado,
instalación juvenil, centro de salud mental u otro establecimiento. Si es necesario,
puede adjuntar hojas adicionales.
Por favor complete una página(s) por separado para mantenimiento de hijos, mantenimiento del
cónyuge, mantenimiento familiar, mantenimiento médica, gastos médicos no reembolsados y otros
tipos de asistencia que no se detallan. 
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
Tenga en cuenta que esta Declaración y puede ser entregada al padre/madre o
a la otra persona en su caso para su revisión. Si hay un desacuerdo con respecto al historial de
pagos, se puede exigir a ambas partes que presenten comprobantes de pago, por ejemplo,
cheques cancelados o recibos.
Si tiene preguntas y/o necesita ayuda con los formularios de manutención de menores, puede
obtener ayuda gratuita de la Oficina del Facilitador de Leyes Familiares de su tribunal local. La
información para el Facilitador de Derecho Familiar se puede encontrar en el sitio web de las Cortes
de California en http://www.courts.ca.gov/selfhelp-facilitators.htm.
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ESTADO DE CALIFORNIA - AGENCIA DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE MANUTENCIÓN DE MENORES

DCSS 0569 SPA (06/17/2018)
 (nombre):
Yo Soy: La Parte con la Custodia
El Padre sin la Custodia

(
marque uno):
Hijo Conyugal Familia
Gastos médicos no reembolsados
Médico
Otro
(
especifique):
AÑO AÑO AÑO
CANTIDAD
ORDENADA
CANTIDAD
PAGADA
CANTIDAD
ORDENADA
CANTIDAD
PAGADA
CANTIDAD
ORDENADA
CANTIDAD
PAGADA
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre

FECHA DE INICIO
(
MM/DD/YYYY)
FECHA DE
LIBERACION
(
MM/DD/YYYY)
INSTALACIÓN/INSTITUCIÓN
NOMBRE Y UBICACIÓN
OTROS DETALLES, TALES COMO CARGOS
OFENSA(S), CONVICCIÓN(S),
NOMBRE DE LA VICTIMA(S), TRIBUNAL DONDE FUE
SENTENCIADO, ETC.



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