Fillable PROGRAMA MUNICIPAL DE ALIVIO DE SERVICIOS PBLICOS POR (Fairfax Water)

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PROGRAMA MUNICIPAL DE ALIVIO DE SERVICIOS PBLICOS POR (Fairfax Water)

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PROGRAMA MUNICIPAL DE ALIVIO DE SERVICIOS
PÚBLICOS POR COVID-19
ASISTENCIA CON SERVICIOS PÚBLICOS VENCIDOS
FORMULARIO DE ADMISIÓN DEL CLIENTE
*** Este Formulario de admisión del cliente está disponible en idiomas adicionales en: bit.ly/FWoptions ***
Este formulario debe completarse y devolverse a Fairfax Water antes del
1 de noviembre de 2021 para que se le considere para recibir asistencia y así
poder reducir las cantidades que debe por servicios de agua y/o aguas residuales.
Complete, firme y envíe este formulario a Fairfax Water por uno de los siguientes medios:
Correo electrónico: COVIDrelief@fairfaxwater.org
Fax: 703.289.6292
Correo: debe tener sello postal del 1 de noviembre de 2021
Fairfax Water
ATTN: COVID Relief
8570 Executive Park Avenue
Fairfax VA, 22031
Si tiene preguntas sobre este programa o desea completar la solicitud por teléfono con uno de nuestros
representantes de Atención al Cliente, llame a nuestro Departamento de Atención al Cliente al
703.698.5800 (TTY 711) de lunes a viernes entre las 8:00 a.m. y las 6:00 p.m.
Descripción del programa:
Fairfax Water y cada localidad que proporciona el servicio de aguas residuales dentro de nuestra área de
servicio (condado de Fairfax, ciudad de Falls Church y ciudad de Fairfax, las “Localidades participantes”)
están participando en el Programa municipal de alivio de servicios públicos por COVID-19 de Virginia (el
“Programa de alivio de servicios públicos”).
En virtud del Programa de alivio de servicios públicos, los clientes de servicios públicos que cumplan con los
siguientes criterios serán elegibles para recibir asistencia de alivio de servicios públicos y así poder reducir las
cantidades que deben por servicios de agua y/o aguas residuales durante el 1 de marzo de 2020 hasta el 1 de
noviembre de 2021. Los criterios de elegibilidad del cliente son los siguientes:
• Las facturas de agua y aguas residuales del Cliente para el servicio entre el 1 de marzo de 2020 y el
1 de noviembre de 2021 están atrasadas más de 30 días.
• El Cliente ha experimentado una dificultad económica como resultado directo o indirecto de
la pandemia de COVID-19.
• Y el Cliente no ha recibido previamente asistencia de la Ley CARES para las facturas de agua o aguas
residuales de ninguna otra fuente. Esto puede incluir, entre otras, la asistencia proporcionada a través
del Fondo de Subvenciones para la Reconstrucción de Virginia (Rebuild Virginia Grant Fund) de la
Commonwealth, la Subvención de sustentabilidad sin fines de lucro del condado de Fairfax (Fairfax
County Non-Profit Sustainability Grant) o el Programa RISE del condado de Fairfax. (Los clientes que
hayan recibido asistencia previamente a través del Programa municipal de alivio de servicios públicos
por COVID-19 pueden solicitar asistencia en más de una ocasión).
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Para que se le considere para recibir esta asistencia, debe completar, firmar y enviar el siguiente Formulario de
admisión del cliente a Fairfax Water (o completar el Formulario de admisión por teléfono) el 1 de noviembre de
2021 o antes de esta fecha con las respuestas que muestren que cumple con los criterios de elegibilidad del
cliente establecidos anteriormente. La asistencia proviene de una asignación de los fondos de alivio de servicios
públicos otorgados a Fairfax Water y la Localidad participante que le proporciona el servicio de aguas residuales.
A. INFORMACIÓN GENERAL
1. Nombre legal completo del titular de la cuenta:
2. Fecha de la solicitud:
3. Número de cuenta de Fairfax Water:
4.
Dirección del servicio:
Calle:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
5.
Número de teléfono del
cliente:
6.
Dirección de correo
electrónico del cliente:
7.
Tipo de cliente:
Residencial
No residencial (Los clientes no
residenciales deben enviar un W-9 con
este Formulario de admisión del cliente)
B. NATURALEZA DE LAS DIFICULTADES ECONÓMICAS
1. PARA CLIENTES RESIDENCIALES: COMPLETE ESTA SECCIÓN:
Clientes residenciales: coloque una marca junto a la causa aplicable de las dificultades económicas
si usted o una persona de su hogar ha experimentado una pérdida de ingresos debido a la pandemia
de COVID-19 (marque todas las opciones que correspondan):
despido;
cierre del lugar de trabajo;
reducción de las horas de trabajo;
obligación de quedarse en casa para cuidar a los niños debido al cierre de la guardería
infantil o escuela;
pérdida de la manutención infantil o conyugal;
imposibilidad de trabajar o pérdida de horas por contraer COVID-19;
imposibilidad de encontrar trabajo debido al COVID-19;
negativa a participar en el empleo anterior debido al alto riesgo de enfermedad grave
por el COVID-19 o imposibilidad de participación;
otro (describa)
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Sí (reúne los requisitos para el alivio; proporcione una explicación a continuación)
Proporcione una explicación de las dificultades económicas relacionadas con el COVID-19:
No (no reúne los requisitos para el alivio)
C. CERTIFICACIONES REQUERIDAS PARA LA ASISTENCIA DE ALIVIO DE SERVICIOS PÚBLICOS:
1. Deseo recibir cualquier asistencia a la que pueda tener derecho legalmente en virtud de este
programa y sus especificaciones.
2. Certifico que las dificultades económicas que he identificado en la Sección B de este
Formulario de admisión del cliente se deben a la pandemia de COVID-19 y que la información
que se describe en la Sección B es verdadera y correcta a mi leal saber y entender.
3. Por la presente concedo permiso para que el personal de Fairfax Water (y, según corresponda, la
Localidad participante de la que obtengo el servicio de aguas residuales) revise los registros,
según sea necesario, para verificar mi elegibilidad para recibir asistencia. Reconozco y acepto
que Fairfax Water y las Localidades participantes pueden confiar en las certificaciones que se
describen en este Formulario de admisión, incluida la declaración que se describe en la Sección B
(arriba) de que mi atraso en la tarifa de servicios públicos se debe a dificultades económicas
como resultado de la pandemia de COVID-19, y en cualquier documentación adicional que deba
proporcionar a Fairfax Water o a la Localidad participante.
4. Entiendo que Fairfax Water y la Localidad participante que proporciona mi servicio de aguas
residuales utilizarán la información y los registros de mi cuenta de cliente para determinar mi
alivio de servicios públicos, si correspondiera.
5. A mi leal saber y entender, declaro que, según me corresponda, (elija solo una opción):
Para solicitantes residenciales: soy la única persona que vive en el hogar en la
dirección que se muestra en este formulario que ha solicitado esta asistencia, o
Para solicitantes no residenciales: soy la única persona que ha presentado la
solicitud para/en nombre del titular de la cuenta no residencial, incluidos sus
sucesores, en la dirección que se muestra en este formulario, y que no soy titular
de una cuenta gubernamental. Enviaré un W-9 a Fairfax Water el 1 de noviembre
de 2021 o antes de esa fecha.
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6. Certifico que el titular de la cuenta no ha recibido alivio de la Ley CARES para ninguno de los
atrasos relacionados con esta solicitud de ninguna fuente (lo que incluye, entre otras, este
Programa municipal de alivio de servicios públicos, Subvenciones para la reconstrucción de
Virginia [Rebuild VA Grants], la Subvención de sustentabilidad sin fines de lucro del condado
de Fairfax [Fairfax County Non-Profit Sustainability Grant] o el Programa RISE del condado de
Fairfax).
7. Entiendo que, si doy información falsa o retengo información para hacerme elegible para
beneficios a los que no tengo derecho, o si solicito la misma asistencia en más de un sitio, se
me puede procesar por fraude y/o se me puede negar asistencia en el futuro.
8. Certifico bajo pena de perjurio que la información que se describe en este Formulario de
admisión del cliente es verdadera y correcta.
Firma
Fecha
Nombre en letra de imprenta
Cargo (para titulares de cuentas no residenciales)
Para el uso del personal de Fairfax Water:
Fecha de recepción por Fairfax Water:
Medida adoptada:
Seleccionador:
Fecha de procesamiento:
Monto elegible – Agua:
Monto elegible – Aguas residuales:
Monto aplicado – Agua:
Monto aplicado – Aguas residuales:
Solicitud tomada por teléfono
Por:
Fecha:
Hora:
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