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COVID-19 도시 유틸리티 체납 구제 프로그램
고객 취수 양식
*** 고객 취수 양식은 음에 언어 니다: bit.ly/FWoptions ***
양식 작성 2021 11 1 Fairfax 도국 구제
프로 지원을 받아 /또는 폐수 서비스 요금 부담
낮출 있습.
양식을
작성하고
서명한
후에
아래의
방법
중에
하나로
Fairfax
수도국에
제출하기
바랍니다
:
전자: COVIDrelief@fairfaxwater.org
팩스: 703.289.6292
우편:
우편
소인이
2021
11
1
까지 찍혀야 합니다.
Fairfax Water
ATTN: COVID Relief
8570 Executive Park Avenue
Fairfax VA, 22031
프로 대한 질문 거나 고객 당자 받아 전화 청서 평일
오전 8:00부터 오후 6:00까지 고객 , 703.698.5800(TTY 711) 문의 니다.
프로 설명:
지역 내에 폐수 서비스를 제공하는 Fairfax 수도국 지역 당국(Fairfax 카운티, Falls Church, Fairfax
- "참여하는 지역 당국") Virginia COVID-19 도시 유틸리티 구제 프로그램("유틸리티 구제
프로그램") 참여하고 있습니다.
유틸리티 구제 프로그램에 따라 틸리 다음 기준을 충족 경우 2020 3 1부터 2021
11 1 유틸 구제 지원을 받아 /또는 폐수 서비스 요금 부담을 낮출 있게 었습..
적격 고객의 기준은 다음과 같습니다.
2020 3 1부터 2021 11 1일까지 폐수 비스 요금 납부 기한이 30
이상 었습니다.
고객은 COVID-19 팬데믹으로 인해 직간접적으로 발생하는 경제적 어려움을
경험했습니다. 그리고
고객은 이전에 기타 출처에서 제공하는 또는 폐수 요금 청구서 CARES 법의 원을 받지
못했습니다. 여기에는 버지니아 그랜트 재건 기금, Fairfax 카운 비영리 속가능 보조금,
Fairfax 카운티 RISE 프로그램 통해 공되는 원이 포함될 있지 이에 국한되 습니.
(이전에 COVID-19 도시 유틸리 구제 프로그램을 통해 지원을 받은 객은 이상 지원
신청할 있습니다.)
이러한 지원을 받기 원하면 2021 11 1일이나 이전에 Fairfax 수도국에 상기 고객 자격 기준에
부합한다는 내용과 함께 해당 고객 취수 양식을 작성하 서명 제출해야 합니. 해당 금은
귀하에게 폐수 스를 공하는 Fairfax 수도국과 지역 당국이 틸리 구호 기금을 할당 받아
제공합니.
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A. 일반 정보
1. 계정 소유자의 법적 성명 전부:
2. 신청일:
3. Fairfax 수도국 계정 번호:
4.
서비스 주소:
거리:
:
:
우편 번호:
5.
6.
고객 이메일 주소:
7.
고객 유형:
거주
비거주 (비거주 고객은 고객
취수 양식과 함께 W-9
제출해야 합니)
B. 경제적 어려움의 성격
1.
거주
객은
섹션을
성하십시
.
거주 고객: 귀하의 가구가 COVID-19 팬데믹으로 인해 소득 손실을 경험했다면, 경제적인 타격의
해당 원인 공란에 체크 표시해주십시오(해당 사항을 모두 체크하세요).
실직
직장의 폐쇄
근무 시간 단축
보육 /또는 학교의 폐쇄로 인해 집에서 자녀를 돌봐야
자녀 또는 배우자의 재정 지원 끊김
COVID-19 긴축으로 인해 일을 없거나 업무 시간 축소
COVID-19 인해 일자리를 찾을 없음
COVID-19 인한 중병에 걸릴 위험성 때문에 이전 직장에 나가지 않거나 나갈 없음
기타(내용을 기술하십시오)
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2.
비거주
고객은
섹션을
작성해주십시오
비거 고객: 경제적 어려움을 당하게 재산 이름과 해당 근거를 제시해주십시오:
재산 이름:
COVID-19 팬데믹으로 인해 경제적 어려움을 당하여 납부하지 못한 유틸리티 요금이
있습니까? (아래에서 하나를 선택하십시오)
(적격 구제 대상; 아래에 내용을 기술하세요)
COVID-19 관련하여 당한 경제적 어려움을 기술해 주십시오.
아니오(비적격 구제 대상)
C. 유틸리티 구제 지원을 위한 필수 인증
1. 본인은 프로그램과 해당 조건에 따라 법적인 자격이 된다면 지원을 받고 싶습니다.
2. 본인은 고객 취수 양식의 섹션 B 구체적으로 기한 경제적 려움 COVID-19
팬데믹에 하며 본인의 식과 신념에 비춰 섹션 B 명시된 보가 하며
사실임을 합니.
3. 본인은 이로써 Fairfax 수도국( 본인이 폐수 서비스를 받고 있는 참여하는 지역 당국)
직원에게 필요한 경우 지원 자격을 확인 있도록 기록들을 검토할 있는 권한을
부여합니다. 본인은 Fairfax 도국과 여하는 지역 당국에서 본인 경제적 어려움이
COVID-19 팬데믹에 기인한다는 섹션 B (상기) 명시된 선언과 Fairfax 수도국 또는
참여하는 지역 정부에 제공해야 추가 서류를 포함하여 취수 양식에 명시된 인증에
의존할 있음을 인정하고 동의합니다.
4. 본인은 Fairfax 수도국과 폐수 서비스를 제공하는 참여하는 지역 당국은 고객 계정
정보와 기록들을 사용하여 본인의 유틸리티 구제 여부를 결정한다고 이해합니다.
5. 본인은 본인의 지식의 한도 내에서 본인이 다음 진술에 해당한다고 선언합니다(하나만 선택)
거주 신청자의 경우: 본인은 지원을 신청했으며 양식에 기재된 주소의
가구에 살고 있는 유일한 사람입니다. 또는
비거주 신청자의 경우: 본인은 양식에 기재된 주소에서 상속자를 포함한
비거주 계정 소유자를 대신하여신청한 유일한 사람이며 본인은 정부 계정
소유자가 아닙니다. 본인은 2021 11 1 또는 이전에 Fairfax 수도국에
W-9 제출할 예정입니다.
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6. 본인은 계정 소유자가 본인이 신청하는 어떤 관계 당국(도시 유틸리티 구제 프로그램,
버지니아 보조금, Fairfax 카운티 비영리 지속 가능성 보조금, Fairfax 카운티 RISE
프로그램을 포함하나 국한되지 않음)으로부터 CARES 체납 구제를 받지 않았음을
증명합니다.
7. 본인은 자격이 없는데 혜택을 받기 위해 적격성을 증명하려고 허위 정보를 제공하거나
정보를 보류할 경우, 또는 이상에서 동일한 지원을 신청하는 경우, 사기 행위로
기소될 있으며 향후에 지원이 거부될 있음을 이해합니다.
8. 본인은 고객 취수 양식에 명시된 정보가 정확하고 사실임을 명하며 위증 처벌을
받을 것을 선언합니다.
서명
날짜
정자체 이름
제목(비거주 계정 소유자용)
Fairfax 수도 직원 전용:
Fairfax 수도국 날짜:
실행 조치:
심사자:
처리 날짜:
적격 :
적격 - 폐수:
신청한 :
신청한 - 폐수:
전화로 받은 신청서
날짜:
날짜:
시간: