DOSSIER ADMINISTRATIF 2020/2021| 2020/2021 ADMINISTRATIVE FILE
PREMIERE INSCRIPTION - année 2020/2021
Formulaire à compléter avec ADOBE, Upload and fill in with ADOBE
IDENTITE
Nom
Surname
V
ille de naissance
(préciser arrondissement pour Lyon, Marseille, Paris)
City of birth
Département de naissance
Zip code
Autre nationalité le cas échéant
Dual nationality (if applicable)
N° Campus France
if applicable
N° portable français de l'étudiant
French mobil number (if applicable)
Ville City
Pays Country
Genre
Gender
Date de naissance
Date of birth (dd/mm/yyyy)
Pays de naissance
Place of birth
Nationalité
Nationality
Code INE
if applicable
N° candidat ou N° Parcoursup
if applicable
CONTACTS ETUDIANT
Adresse électronique de l'étudiant
Student's e-mail
Adresse parentale Permanent address abroad
Ville City
Pays Country
NON
Serez-vous logé(e) à l'INSA Lyon ? Accommodated at INSA Lyon ? OUI
Adresse étudiant si non logé à l'INSA Address in France (if accommodated outside of the campus)
Code postal Zip code
Code postal Zip code
Prénom
Given Name 1
Prénom(s) suivant(s)
Other(s) given name
speciality of Engineering
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INSCRIPTION EN 2020/2021
Si vous avez demandé une filière internationale par le biais de Parcoursup ou du Service des Admissions du
Groupe INSA, les réponses vous parviendront courant juillet 2020.
Formation suivie
Registration in
=> si cursus ingénieur, département d'enseignement
En formation continue
Êtes-vous en apprentissage ? OUI
International sections (for foreign student enrolled into)
=> si Master, indiquez la mention
speciality of Master
Etablissement principal d'inscription en Master =>
=> si Doctorat, indiquez la discipline
speciality of Ph.D
=> Si Mastère spécialisé, indiquez son intitulé
Formation continue ? OUI
ETUDES ANTERIEURES
Année d'obtention
Year of obtention
Baccalauréat en cours ou obtenu
Baccalaureate or equivalent diploma (passed or on stage)
Mention, si connue
Honours
=> Si Bac étranger ou diplôme équivalent, spécialité :
Please mention the speciality of the foreign diploma
Nom de l'établissement scolaire d'obtention
Name of the institution
Adresse entière de l'établissement scolaire d'obtention
Full address of the institution
Pays d'obtention
Country
Dominante Bac S
Premières inscriptions dans l'Enseignement Supérieur en France
Post Baccalaureate studies in France
Année
First Year
Nom de l'établissement
Name of the institution
Pays
Country
Nom de l'établissement
Name of the institution
Dernier diplôme obtenu après le bac
Last degree after baccalaureate
Libellé exact du diplôme
Exact title
Année d'obtention
Year of obtention
Département
Foreign countries:#99
Si CPGE
école doctorale
/
UNIVE"SI
t
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Dernier établissement fréquenté, si différent du précédent
Last institution if different from the previous
Année
Formation suivie
Education
Ville
City
Pays
Country
OUI
Bourse Campus France
Bourse d'un gouvernement étranger
Scholarship from a foreign governement
Bourse CROUS
Bourse du gouvernement français
Scholarship from the French Governement
Autre type de bourse (other scholarship)
OUI
Year
Nom de l'établissement
Name of the institution
Département
Foreign countries #99
Non inscrit dans l'enseignement supérieur en 2019/2020
Non-registered in 2019/2020
Situation sociale
Bourse en 2020/2021 ?
Scholarship in 2020/21
Mère
Père
Tuteur
Mother Father Representative
Prénom
Given names
Adresse électronique
E-mail
Prénom
Given names
Adresse électronique
E-mail
N° sécurité sociale
French Social Security Number
Êtes-vous salarié(e) ?
Employed
Êtes-vous Sportif de Haut Niveau ?
High Level Sports section
Représentant légal 1
1st legal representative
Nom
Surname
Tel
Phone number
Profession
Socio-professional category
Représentant légal 2
2nd legal representative
Nom
Surname
Tel
Phone number
Profession
Socio-professional category
Contribution Vie étudiante et de Campus (CVEC)
Student and Campus Life Contribution Number
à acquitter sur meservices.etudiant.gouv.fr pour obtenir l'attestation
register and pay at meservices.etudiants.gouv.fr then upload the certificate
Conformément au règlement (UE) 216/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 et à la loi du 6 janvier
1978 relative à l'Informatique et aux Libertés modifiée, nous vous informons que les données personnelles recueillies via
le présent formulaire sont destinées à enregistrer votre inscription administrative et ne seront pas conservées au-delà de la
durée réglementaire.
Le responsable du traitement est le directeur de l'INSA Lyon et les traitements seront réalisés pour la Direction de la
Scolarité de l'INSA Lyon. Vous bénéficiez de droits concernant vos données personnelles. Vous pouvez exercer ces droits
en vous adressant au délégué à la protection des données de l'INSA Lyon (dpo@insa-lyon.fr). Pour plus d’informations,
nous vous invitons à consulter notre politique de données personnelles sur notre site.
In accordance with the "Informatique et Libertés" law, you have the right to access, rectify and delete your personal data. If
you wish to exercise this right and obtain your personal information, please contact dpo @ insa -lyon.fr
Êtes-vous demandeur d'emploi ?
Unemployed
Êtes-vous atteint d'un handicap ?
Have you a disability/ies ?
Mère
Père
Tuteur
Mother Father Representative
Oui
Oui
Oui
Oui
/
Intitulé
Title
déclare :
J’ai pris connaissance des dispositions du règlement intérieur de l’INSA LYON et notamment
ses annexes relatives à la charte pour le bon usage de l’informatique, des réseaux et des
ressources électroniques documentaires et à la charte de prévention des conduites à risques
accessibles à https://www.insa-lyon.fr/fr/service-scolarite, et m’engage à les respecter. Je suis
informé(e) du fait que le non-respect de ces dispositions peut impliquer, sans préjuger
d’éventuelles poursuites judiciaires, ma comparution devant la section disciplinaire de
l’établissement.
I perused the INSA Lyon’s regulations and charters, in particular the appendices relative to
the personal data processing, the good use of the electronic documentary resources and the
charter relative to the prevention of risk behaviors, documents available at https://www.insa-
lyon.fr/fr/service-scolarite, and I make a commitment to respect them. I have been informed
that if I fail to respect those regulations and charters, the Institution will assume the right to
take school disciplinary actions against me, independently from legal prosecutions.
Formulaire à enregistrer sous la forme "NOM_prénom2020.pdf" et à renvoyer à:
Upload and fill in with ADOBE, save it as : "SURNAME_givenname2020.pdf" and forward it to:
1A e
t 2A FIMI : scol12@insa-lyon.fr
3A et 4A (y compris apprentis), ENSAL : scol34@insa-lyon.fr
Foreign Student admitted into an International Section : filieresinternationales@insa-lyon.fr
International Bachelor in Mechanical, Materials and Aerospace Engineering : ibmmae@insa-lyon.fr
Master Recherche et mastère spécialisé : master@insa-lyon.fr
Fait le
Date
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