( ETUDIANT : I__I__I__I__I__I__I__I RésERvé ADmINIsTRATIoN ) GENRE : F H
NOM PRÉNOM
DATE DE NAISSANCE VILLE DE NAISSANCE
AUTORISATION DE SOINS OU D’HOSPITALISATION EN CAS D’URGENCE
Je soussigné(e), Nom Prénom
Adresse
Téléphone
agissant en qualité d’étudiant majeur ou de Père, Mère, Tuteur (1) de l’étudiant nommé ci-dessus,
autorise le Directeur de l’Institut National des Sciences Appliquées de Lyon ou ses représentants à prendre sur avis médical
- en cas d’accident ou de maladie de l’élève, et pendant toute sa scolarité - toutes mesures d’urgences médicales et chirurgicales, y
compris d’éventuelles hospitalisations.
En cas d’accident, les frais de transport de l’INSA à l’hôpital ne seront pas pris en charge par l’INSA.
Fait à le
Signature du Père, de la Mère, du Tuteur ou de l’étudiant majeur
(1) et (2)
Nom du père Profession Père Tél
Nom de la mère Profession Mère Tél
Nombre de frères(s) Nombre de sœur(s)
(1) rayer les mentions inutiles
(2) Cette autorisation vous est demandée dans votre intérêt ; elle ne constitue cependant pas, de la part de l’INSA, moralement et juridiquement une
garantie générale de prise en charge et d’assistance
VACCINATIONS (Joindre copies)
Tétanos Dernier rappel.……………………………………………………………………………………
Polio Dernier rappel ……………………………………………………………………………………
Hépatite B Dernier rappel……………………………………………………………….……………………
BCG
Dernier test tuberculinique ...........................................Résultat ......................
Rougeole Rubéole Oreillons
Autres vaccins : ..........................................................................................................................................
VACCIN ANTI-TÉTANIQUE OBLIGATOIRE POUR L’ENTRÉE À L’INSA
FICHE MÉDICALE
A destination du Service de Médecine Préventive des Etudiants
Merci d’envoyer la fiche recto-verso à :
smpe@insa-lyon.fr
2020-2021
*Conformément à la loi Informatique et Libertés et au Règlement Général de Protection des Données (RGPD) Ie service de médecine préven-
tive des étudiants est amené à recueillir et à conserver, dans un dossier, des
informations sur votre état de santé. Ce dossier a pour finalité
d’assurer votre suivi médical et de vous garantir la prise en charge la plus adaptée à votre état de santé.
Seuls ont accès aux informations figurant dans votre dossier : le médecin, l’infirmière et la secrétaire. Dans le cadre de la réglementation,
vous bénéficiez sur vos données personnelles : du droit d’accès et de rectification du droit à l’oubli, du droit à la limitation du traitement, du
droit d’opposition. Le médecin, avec votre consentement, peut également transmettre à d’autres professionnels de santé des informations
concemant votre état de santé.
À REMPLIR OBLIGATOIREMENT PAR LES PARENTS OU L’ÉTUDIANT MAJEUR
À FAIRE REMPLIR PAR UN MÉDECIN
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS (Rayer les mentions inutiles)
Maladies Infantiles : Rubéole - Rougeole - Varicelle - Oreillons - Scarlatine
Autres : Diabète - Epilepsie - Rhumatisme Articulaire Aigu - Néphrite - Hépatite - maladie cardiaque
Paludisme - Allergies - Maladies Nerveuses - hypertension artérielle...
Dyslexie oui non
Date du dernier bilan orthophonique (un bilan de moins de 2 ans sera demandé lors de la visite médicale)
Handicap(s) éventuel(s) : ……………………………………………..............… Dossier MDPH : oui non
Accidents :
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Interventions chirurgicales récentes
.........................................................................................................................................................
EXAMEN MÉDICAL DE L’ÉTUDIANT
TAILLE ..................................................................................POIDS ................................... ..IMC ..................................................
T.A. ...................................................................................... F.C (FRÉQUENCE CARDIAQUE) ..........................................................
Appareil Cardio-Vasculaire : ......................................................................................................................................................................
Appareil Respiratoire : ...............................................................................................................................................................................
Appareil Digestif : ......................................................................................................................................................................................
Appareil Génito-Urinaire : .........................................................................................................................................................................
Appareil Locomoteur : ...............................................................................................................................................................................
Appareil Auditif :
.......................................................................................................................................................................................
Appareil Visuel : .......................................................................................................................................................................................
Santé Mentale : ........................................................................................................................................................................................
Traitement en cours : ................................................................................................................................................................................
SPORT : le sport est une activité obligatoire à l’INSA
(Ne fait pas office de certificat, non valable pour les associations sportives)
Etudiant ne présente pas de contre-indication à la pratique du sport
A
Aménager
Motifs : ......................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
Conclusions
..................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
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FICHE MÉDICALE
A destination du Service de Médecine Préventive des Etudiants
Merci d’envoyer la fiche recto-verso à :
smpe@insa-lyon.fr
2020-2021
Date
Nom, adresse et numéro de téléphone du médecin traitant
(Tampon et Signature) :
À FAIRE REMPLIR PAR UN MÉDECIN
NOM ............................................................................................. PRÉNOM ...............................................................................................
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