1. Il logo non è applicabile per la Norvegia, l'Islanda, il Liechtenstein e la Svizzera.
Для Норвегии, Исландии, Лихтенштейна и Швейцарии логотип не требуется
pag. 1
Modulo armonizzato per la
presentazione della domanda di
visto Schengen
Modulo gratuito
Единая форма заявления на
получение Шенгенской визы
Бесплатная анкета
(1)
I familiari dei cittadini UE, SEE o CH non devono compilare i campi n. 21, 22, 30, 31 e 32 (indicati
con l'asterisco (*)). / Члены семьи граждан ЕС, ЕЭЗ и Швейцарии не заполняют поля 21, 22, 30, 31, и 32 (помеченные знаком«*»)
I campi da 1 a 3 vanno compilati in conformità con i dati riportati nel documento di viaggio. / Поля 1-3 заполняются в соответствии
с данными проездного документа.
1. Cognome /Фамилия :
Spazio riservato
all'amministrazione /
заполняется администрацией
Data della domanda
Numero della domanda
Domanda presentata presso
Ambasciata/Consolato
Fornitore di servizi
Intermediario comm.
Frontiera (Nome)
Altro
Responsabile del fascicolo
Documenti giustificativi
Documenti di
viaggio
Mezzi di sussistenza
Invito
Assicurazione
sanitaria di viaggio
Mezzi di trasporto
Altro:
2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / Фамилия при рождении (предыдущая/-ие
фамилия/-ии) :
3. Nome/i / Имя / имена:
4. Data di nascita (giorno-mese-anno) / Дата рождения
(деньмесяц - год):
7. Cittadinanza attuale /
Гражданство в настоящее время:
Cittadinanza alla nascita, se
diversa / Гражданство при
рождении, если отличается:
Altre cittadinanze / Иное
гражданство:
5. Luogo di nascita / Место рождения:
6. Stato di nascita / Страна рождения:
8. Sesso / Пол:
Maschile / Мужской
Femminile / Женский
9. Stato civile: / Семейное положение
Non coniugato/a Холост / не замужем
Coniugato/a Женат / замужем
Separato/a Не проживает с супругой /-ом
Unione registrata В зарегистр-ном партнерстве
Divorziato/a Разведен /-а
Vedovo/a Вдовец / вдова
Altro (precisare) Иное (уточнить):
IVANOVA
PETROVA
MARIIA
UNIONE SOVIETICA
01-01-1980
TASHKENT, USBEKSKAYA
FEDERAZIONE RUSSA
1. Il logo non è applicabile per la Norvegia, l'Islanda, il Liechtenstein e la Svizzera.
Для Норвегии, Исландии, Лихтенштейна и Швейцарии логотип не требуется
pag. 2
10. Titolare della responsabilità genitoriale (in caso di minori) /Tutore legale: Cognome, nome,
indirizzo (se diverso da quello del richiedente), numero di telefono, indirizzo di posta
elettronica, cittadinanza / Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от
адреса заявителя), номер телефона, адрес электронной почты и гражданство лица с
полномочиями родителей/ законного представителя:
Decisione relativa al visto
Rifiutato
Rilasciato
A
C
VTL
Valido:
Dal
………………………..
Al
……………..................
Numero di ingressi
1
2
Multipli
11. Numero di identità nazionale, ove applicabile / Идентификационный номер (если имеется):
12. Tipo di documento di viaggio / Тип проездного документа:
Passaporto ordinario / Обычный паспорт
Passaporto diplomatico / Дипломатический паспорт
Passaporto di servizio / Служебный паспорт
Passaporto ufficiale / Официальный паспорт
Passaporto speciale / Особый паспорт
Altro documento di viaggio (precisare) / Иной проездной документ (указать)
13. Numero del documento di viaggio / Номер проездного документа :
14. Data di rilascio / Дата
выдачи:
15. Valido fino al /
Действителен до:
16. Rilasciato da (paese) /
Кем выдан (страна):
17. Dati personali del familiare che è cittadino UE, SEE o CH, ove applicabile / Персональные
данные члена семьи, являющегося гражданином ЕС, ЕЭЗ или Швейцарии (если такой
имеется):
Cognome (nome di
famiglia) / Фамилия
Data di nascita (giorno-mese-anno) / Дата рождения ень - месяц -
год):
Nome/i / Имя/имена
Cittadinanza /
Гражданство
Numero del documento di viaggio o della
carta d'identi / Номер проездного
документа или удостоверения личности
18. Vincolo familiare con il cittadino UE, SEE o CH, ove applicabile / Родственная связь с
гражданином ЕС, ЕЭЗ или Швейцарии:
coniuge / супруг(а) figlio/a / сын/дочь nipote (di nonno/a) внук/внучка
ascendente a carico / экономически зависимый родственник по восходящей линии
unione registrata /зарегистрированный партнер altro / иное
123456708
FEDERAZIONE RUSSA
01-01-2017
01-01-2027
1. Il logo non è applicabile per la Norvegia, l'Islanda, il Liechtenstein e la Svizzera.
Для Норвегии, Исландии, Лихтенштейна и Швейцарии логотип не требуется
pag. 3
19. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente / Домашний адрес и адрес электронной почты
заявителя: :
Numero/i di telefono / Номер ) телефона (ов):
20. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / Страна проживания, если не является страной
государственной принадлежности:
No / Нет
Sì. Titolo di soggiorno o equivalente / Да. Вид на жительство или равноценный документ
..…………...................……
..………...................................
Valido fino al / Действителен до : ...........................................................................
*21. Occupazione attuale / Профессиональная деятельность в настоящее время:
22. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti, nome e indirizzo dell'istituto di
insegnamento /Работодатель (-ли) адрес и телефон работодателя. Для студентов, школьников - название и адрес
учебного заведения :
23. Finalità del viaggio / Цель/-и поездки:
Turismo / Туризм Affari / Бизнес Visita a familiari o amici / Посещение родственников или друзей
Cultura / Культура Sport / Спорт Visita ufficiale / Официальная
Motivi sanitari / Лечение
Studio / Учеба Transito aeroportuale / Транзитный перелет
Altro (precisare) / Иное (уточнить):
24. Informazioni supplementari sulla finalità del soggiorno / Дополнительные сведения о цели поездки :
25. Stato membro di destinazione principale
(e altri Stati membri di destinazione, ove applicabile) /
Страна основного назначения иные страны назначения,
если имеются):
26. Stato membro del primo ingresso / Страна первого въезда:
27. Numero di ingressi richiesti / Виза запрашивается для:
Uno / однократного въезда Due / Двукратного въезда Multipli / Многократного въезда
Data di arrivo prevista del primo soggiorno previsto nello spazio Schengen / Предполагаемая дата въезда во время первой
предполагаемой поездки в Шенгенскую зону :
Data di partenza prevista dallo spazio Schengen dopo il primo soggiorno previsto/ Предполагаемая дата выезда из Шенгенской
зоны после первой предполагаемой поездки:
28. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen / Отпечатки пальцев,
предоставленные ранее с целью получения Шенгенской визы:
No / Нет / Да.
Data, se nota / Дата, если известна:
Numero del visto adesivo, se noto / Номер визовой марки (если известен):
DOTTORE
OOO DOCTOR, IVANOVO, ST.PETRA I, 2, 701234567890
VISITING FOOTBALL MATCH
ITALY, AUSTRIA
AUSTRIA
IVANOVO, LENINA ST.,11, INFO@ITALYVMS.RU, 7912345678
2020-07-07
2020-07-27
012345978
1. Il logo non è applicabile per la Norvegia, l'Islanda, il Liechtenstein e la Svizzera.
Для Норвегии, Исландии, Лихтенштейна и Швейцарии логотип не требуется
pag. 4
29. Autorizzazione di ingresso nel paese di destinazione finale, ove applicabile / Разрешение на въезд в страну конечного
следования, если необходимо :
Rilasciata da / Кем выдано : ………………………………..
Valida dal / Действительно с ……………………al / до……………………
30. Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dello o degli alberghi o
alloggi provvisori nello o negli Stati membri / Фамилия и имя лица/лиц, приглашающего/-их в государство/-а Шенгенского
соглашения. В случае отсутствия таковых название гостиницы /гостиниц или адрес /-а временного пребывания на
территории государств-участников Шенгенского соглашения.
Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle
persone che invitano / dello o degli alberghi/alloggi
provvisori / Адрес и адрес электронной почты
приглашающего/-их лица / лиц / гостиниц/-ы или мест/-а
временного пребывания
Numero di telefono / Номер телефона:
*31. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che invita / Адрес и название приглашающей компании / организации
Cognome, nome, indirizzo, numero di telefono e indirizzo di
posta elettronica della persona di contatto presso
l'impresa/organizzazione / Фамилия, имя, адрес, номер
телефона и адрес электронной почты контактного лица
компании / организации:
Numero di telefono dell'impresa/organizzazione / Номер
телефона компании / организации :
*32. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / Расходы заявителя на проезд и проживание оплачивает:
del richiedente stesso / Сам заявитель
Mezzi di sussistenza / Средства:
Contanti / Наличные деньги
Traveller's cheques / Дорожные чеки
Carta di credito / Кредитная карта
Alloggio prepagato / Место проживания предоплачено
Trasporto prepagato / Предоплачен транспорт
Altro (precisare) / Иные (указат)
del garante (ospite, impresa, organizzazione), precisare /
Спонсор (приглашающее лицо, компания, организация), указать
:
di cui ai campi 30 o 31 / упомянутые в пунктах 30 и 31
altro (precisare) / Иные (указать):
Mezzi di sussistenza / Средства:
Contanti / Наличные деньги
Alloggio fornito / Обеспечивается место проживания
Tutte le spese coperte durante il soggiorno / Оплачиваются все
расходы во время пребывания
Trasporto prepagato / Предоплачен транспорт
Altro (precisare) / Иные (указать)
Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non luogo al rimborso dei diritti corrisposti
Я информирован/-а о том, что в случае отказа в получении визы визовый сбор не возвращается.
Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli :
Применяется, если запрашивается виза на многократный въезд :
Sono a conoscenza della necessità di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi sul territorio degli Stati membri.
Я информирован/а о том, что для первого моего пребывания и последующих посещений территории государств-участников требуется соответствующая дорожная
медицинская страховка.
Sono informato del fatto e accetto che la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, il rilevamento delle mie impronte digitali sono
obbligatori per l'esame della domanda, e che i miei dati personali figuranti nel presente modulo di domanda, le mie impronte digitali e la mia fotografia saranno comunicati
alle autorità competenti degli Stati membri che li tratteranno ai fini dell'adozione di una decisione sulla mia domanda.
Я информирован/-а и согласен/-на с тем, что предоставление мною моих личных данных, востребованных в настоящей анкете, фотографирование и, в случае
необходимости, снятие отпечатков пальцев являются обязательными для рассмотрения заявления: все личные данные, относящиеся ко мне и представленные в
анкете будут переданы компетентным органам государств-участников Шенгенского соглашения и будут ими обработаны для принятия решения по моему
заявлению.
HOTEL ROMA
391111111139
VIA TAORMINA,1, ROMA
1. Il logo non è applicabile per la Norvegia, l'Islanda, il Liechtenstein e la Svizzera.
Для Норвегии, Исландии, Лихтенштейна и Швейцарии логотип не требуется
pag. 5
Tali dati e quelli riguardanti la decisione relativa alla domanda di visto o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di un visto rilasciato saranno inseriti e
conservati nel sistema d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale saranno accessibili alle autorità competenti per i visti, a quelle
competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri e alle autorità competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della
verifica dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari nel territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano, o
non soddisfano più, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autorità responsabile per tale esame. A determinate condizioni, i dati
saranno accessibili anche alle autorità designate degli Stati membri e a Europol ai fini della prevenzione, dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri
reati gravi. L'autorità dello Stato membro responsabile del trattamento dei dati è per l’Italia il Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione internazionale (Piazzale della
Farnesina 1, 00135 Roma, www.esteri.it).
Эти данные, как и данные о решении, принятом по моему заявлению, или о решении аннулировать, отменить или продлить уже выданную визу, будут введены и
сохранены в Визовой информационной системе (VIS) на максимальный срок в пять лет и в этот период будут доступны государственным учреждениям или
службам, в компетенцию которых входит осуществлять проверку виз на внешних границах и в государствах-участниках Шенгенского соглашения, а также
иммиграционным службам и учреждениям по делам беженцев государств-участников Шенгенского соглашения с целью контроля соблюдения условий по
законному въезду, пребыванию и проживанию на территории государств-участников Шенгенского соглашения, а также для выявления лиц, которые не
соответствуют или перестали соответствовать этим условиям, для рассмотрения прошений о предоставлении убежища и определения ответственных за такое
рассмотрение. В определенных случаях данные также будут доступны отдельным службам государств-участников Шенгенского соглашения и Европолу для
предотвращения, раскрытия и расследования правонарушений, связанных с терроризмом, и других тяжких преступлений. Государственным учреждением,
ответственным за обработку данных в государстве-участнике Шенгенского соглашения, являетсяМинистерство Иностранных Дел и Международного
Сотрудничества (Площадь Фарнезина, 1 00135 Рим, www.esteri.it
Sono informato del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la comunicazione dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e l'indicazione dello Stato membro
che li ha trasmessi, e del mio diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano
cancellati. Su mia richiesta espressa, l'autorità che esamina la mia domanda mi informerà su come esercitare il diritto di verificare i dati relativi alla mia persona e farli
rettificare o cancellare, e sulle vie di ricorso previste a tale riguardo dal diritto nazionale dello Stato membro interessato. Le autori di controllo nazionali di tale Stato membro
(Garante per la Protezione dei Dati Personali, Piazza di Montecitorio 121, 00186 Roma, www.garanteprivacy.it) saranno competenti a esaminare i reclami in materia di tutela
dei dati personali. Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che dichiarazioni false comporteranno il respingimento
della mia domanda o l'annullamento del visto già concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi del diritto dello Stato membro che tratta la domanda. Mi
impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prima dello scadere del visto, se concesso. Sono informato che il possesso di un visto è soltanto una delle condizioni
necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dà diritto a indennizzo qualora io non soddisfi le condizioni previste
dall'articolo 6, paragrafo 1, del regolamento (UE) n. 2016/399 (codice frontiere Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto delle condizioni d'ingresso sarà
verificato ancora all'atto dell'’ingresso nel territorio europeo degli Stati membri.
Мне известно, что в любом государстве-участнике Шенгенского соглашения имею право получить уведомление о касающихся меня данных, введенных в VIS, и о
государстве-участнике Шенгенского соглашения, предоставившим такие данные, а также требовать исправления неверных данных, касающихся меня, и удаления
моих личных данных, обработанных противозаконно. По моему особому запросу учреждение, рассматривающее мое заявление, уведомит меня о способе
осуществления моего права на проверку касающихся меня личных данных, их исправление или удаление, охватывая связанные с этим средства правовой защиты,
предусмотренные национальными нормативными актами соответствующего государства-участника Шенгенского соглашения. Ответственное за надзор учреждение
соответствующего государства-участника Шенгенского соглашения (Гарант по защите Персональных Данных , Площадь Монтечиторио 121,00186
Рим,www.garanteprivacy.it) рассмотрит жалобы по защите личных данных. Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются
правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой
уголовное преследование в соответствии с законодательными актами того государства-участника Шенгенского соглашения, которое рассматривает мое заявление.
Если виза будет выдана, я обязуюсь покинуть территорию государства-участника Шенгенского соглашения по истечении срока действия визы. Я информирован/-а
о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения.
Сам факт предоставления визы не дает права на получение компенсации в случае невыполнения мною соответствующих требований пункта 1 статьи 6 Регламента
(EU) No 2016/399 (Шенгенского кодекса о границах), вследствие чего мне могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-
участников Шенгенского соглашения выполнение необходимых условий проверяется повторно.
Luogo e data :
Место и дата:
Firma / Подпись :
(firma del titolare della responsabilita` genitoriale / tutore, ove
applicabile)
(при необходимостиподпись обладателя родительских
прав / законного опекуна)
MOSCOW,
03-02-2020
ПОДПИСЬ
Chrome Web Store
It looks like you haven't installed the Fill Chrome Extension Add to Chrome