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Modulo armonizzato per la
pres
entazione della domanda di
visto Schengen
Modulo gratuito
Harmonised application form
for Schengen visa
This application form is free
(1)
I familiari dei cittadini UE, SEE o CH non devono compilare i campi n. 21, 22, 30, 31 e 32 (indicati
con l'asterisco (*)). / Family members of EU, EEA or CH citizens shall not fill in fields no. 21, 22, 30, 31 and 32 (marked with *).
I campi da 1 a 3 vanno compilati in conformità con i dati riportati nel documento di viaggio. / Fields 1-3 shall be filled in in
accordance with the data in the travel document.
1. Cognome /Surname (Family name) :
Spazio riservato
all'amministrazione / For
official use only
Data della domanda
Numero della domanda
Domanda presentata presso
Ambasciata/Consolato
Fornitore di servizi
Intermediario comm.
Frontiera (Nome)
Altro
Responsabile del fascicolo
Documenti giustificativi
Documenti di
viaggio
Mezzi di sussistenza
Invito
Assicurazione
sanitaria di viaggio
Mezzi di trasporto
Altro:
2. Cognome alla nascita (cognome/i precedente/i) / Surname at birth (Former family name(s)) :
3. Nome/i / First name(s) (Given name(s)) :
4. Data di nascita (giorno-mese-anno) / Date of birth
(day-month-year):
7. Cittadinanza attuale / Current
nationality :
Cittadinanza alla nascita, se diversa
/ Nationality at birth if different :
Altre cittadinanze / Other
nationalities :
5. Luogo di nascita / Place of birth :
6. Stato di nascita / Country of birth :
8. Sesso / Sex:
Maschile / Мale
Femminile / Female
9. Stato civile: / Civil status
Non coniugato/a Single
Coniugato/a Married
Separato/a Separated
Unione registrata Registered Partnership
Divorziato/a Divorced
Vedovo/a Widow (er)
Altro (precisare) Other (please specify)
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10. Titolare della responsabilità genitoriale (in caso di minori) /Tutore legale: Cognome, nome,
indirizzo (se diverso da quello del richiedente), numero di telefono, indirizzo di posta
elettronica, cittadinanza / Parental authority (in case of minors) /legal guardian (surname, first
name, address, if different from applicant's, telephone no., e-mail address, and nationality) :
Decisione relativa al visto
Rifiutato
Rilasciato
A
C
VTL
Valido:
Dal
………………………..
Al
……………..................
Numero di ingressi
1
2
Multipli
11. Numero di identità nazionale, ove applicabile / National identity number, where applicable) :
12. Tipo di documento di viaggio / Type of travel document :
Passaporto ordinario / Ordinary passport
Passaporto diplomatico / Diplomatic passport
Passaporto di servizio / Service passport
Passaporto ufficiale / Official passport
Passaporto speciale / Special passport
Altro documento di viaggio (precisare) / Other travel document (please specify) :
13. Numero del documento di viaggio / Number of travel document :
14. Data di rilascio / Date of
issue:
15. Valido fino al / Valid until: 16. Rilasciato da (paese) /
Issued by (country):
17. Dati personali del familiare che è cittadino UE, SEE o CH, ove applicabile / Personal data of
the family member who is an EU, EEA or CH citizen if applicable:
Cognome (nome di
famiglia) / Surname
(Family name):
Data di nascita (giorno-mese-anno) / Date of birth (day-month-year):
Nome/i / First name(s)
(Given name(s)):
Cittadinanza /
Nationality:
Numero del documento di viaggio o della
carta d'identi / Number of travel document
or ID card:
18. Vincolo familiare con il cittadino UE, SEE o CH, ove applicabile / Family relationship with an
EU, EEA or CH citizen if applicable :
coniuge / spouse figlio/a / child nipote (di nonno/a) grandchild
ascendente a carico / dependent ascendant
unione registrata / registered partnership altro / other
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19. Indirizzo del domicilio e indirizzo di posta elettronica del richiedente / Applicant's home address and e-mail address :
Numero/i di telefono / Telephone no. :
20. Residenza in un paese diverso dal paese di cittadinanza attuale / ���Residence in a country other than the country of current
nationality :
No / No
Sì. Titolo di soggiorno o equivalente / Yes. Residence permit or equivalent
..…………...................……
..………...................................
Valido fino al / Valid until : ...........................................................................
*21. Occupazione attuale / Current occupation :
22. Datore di lavoro, indirizzo e numero di telefono. Per gli studenti, nome e indirizzo dell'istituto di insegnamento / Employer
and employer's address and telephone number. For students, name and address of educational establishment :
23. Finalità del viaggio / Purpose(s) of the journey :
Turismo / Tourism Affari / Business Visita a familiari o amici / Visiting family or friends
Cultura / Culture Sport / Sports Visita ufficiale / Official visit
Motivi sanitari / Medical reasons
Studio / Study Transito aeroportuale / Airport transit
Altro (precisare) / Other (please specify) :
24. Informazioni supplementari sulla finalità del soggiorno / Additional information on purpose of stay :
25. Stato membro di destinazione principale
(e altri Stati membri di destinazione, ove applicabile) /
Member State of main destination (and other Member States of
destination, if applicable)) :
26. Stato membro del primo ingresso / Member State of first entry :
27. Numero di ingressi richiesti / Number of entries requested:
Uno / Single entry Due / Two entries Multipli / Multiple entries
Data di arrivo prevista del primo soggiorno previsto nello spazio Schengen / Intended date of arrival of the first intended stay in the
Schengen area :
Data di partenza prevista dallo spazio Schengen dopo il primo soggiorno previsto/ Intended date of departure from the Schengen
area after the first intended stay :
28. Impronte digitali rilevate in precedenza ai fini della presentazione di una domanda di visto Schengen / Fingerprints collected
previously for the purpose of applying for a Schengen visa :
No / No / Yes
Data, se nota / Date, if known :
Numero del visto adesivo, se noto / Visa sticker number, if known :
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29. Autorizzazione di ingresso nel paese di destinazione finale, ove applicabile / Entry permit for the final country of destination,
where applicable :
Rilasciata da / Issued by : ………………………………..
Valida dal / Valid from ……………………al / until ……………………
30. Cognome e nome della o delle persone che invitano nello o negli Stati membri. Altrimenti, nome dello o degli alberghi o
alloggi provvisori nello o negli Stati membri / Surname and first name of the inviting person(s) in the Member State(s). If not
applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation.
Indirizzo e indirizzo di posta elettronica della o delle
persone che invitano / dello o degli alberghi/alloggi
provvisori / Address and e-mail address of inviting
person(s)/hotel(s)/temporary :
Numero di telefono / Telephone no. :
*31. Nome e indirizzo dell'impresa/organizzazione che invita / Name and address of inviting company/organisation :
Cognome, nome, indirizzo, numero di telefono e indirizzo di
posta elettronica della persona di contatto presso
l'impresa/organizzazione / Surname, first name, address,
telephone no., and e-mail address of contact person in
company/organisation :
Numero di telefono dell'impresa/organizzazione / Teleph one no.
of company/organisation :
*32. Le spese di viaggio e di soggiorno del richiedente sono a carico / Cost of travelling and living during the applicant's stay is
covered :
del richiedente stesso / by the applicant himself/herself
Mezzi di sussistenza / Means of support
Contanti / Cash
Traveller's cheques / Traveller0s cheques
Carta di credito / Credit card
Alloggio prepagato / Pre-paid accommodation
Trasporto prepagato / Pre-paid transport
Altro (precisare) / Other (please specify)
del garante (ospite, impresa, organizzazione), precisare / by a
sponsor (host, company, organisation), please specify :
di cui ai campi 30 o 31 / referred to in field 30 or 31
altro (precisare) / other (please specify)
Mezzi di sussistenza / Means of support
Contanti / Cash
Alloggio fornito / Accommodation provided
Tutte le spese coperte durante il soggiorno / All expenses
covered during the stay
Trasporto prepagato / Pre-paid transport
Altro (precisare) / Other (please specify)
Sono a conoscenza del fatto che il rifiuto del visto non dà luogo al rimborso dei diritti corrisposti.
I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused.
Applicabile in caso di domanda di visto per ingressi multipli :
Applicable in case a multiple-entry visa is applied for:
Sono a conoscenza della necessità di possedere un'adeguata assicurazione sanitaria di viaggio per il primo soggiorno e per i viaggi successivi sul territorio degli Stati membri.
I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member States.
Sono informato del fatto e accetto che la raccolta dei dati richiesti in questo modulo, la mia fotografia e, se del caso, il rilevamento delle mie impronte digitali sono obbligatori
per l'esame della domanda, e che i miei dati personali figuranti nel presente modulo di domanda, le mie impronte digitali e la mia fotografia saranno comunicati alle autorità
competenti degli Stati membri che li tratteranno ai fini dell'adozione di una decisione sulla mia domanda.
I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the taking of
fingerprints, are mandatory for the examination of the application; and any personal data concerning me which appear on the application form, as well as my fingerprints and
my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purposes of a decision on my application.
Tali dati e quelli riguardanti la decisione relativa alla domanda di visto o un'eventuale decisione di annullamento, revoca o proroga di un visto rilasciato saranno inseriti e
conservati nel sistema d'informazione visti (VIS) per un periodo massimo di cinque anni, durante il quale saranno accessibili alle autorità competenti per i visti, a quelle
competenti ai fini dei controlli sui visti alle frontiere esterne e negli Stati membri e alle autorità competenti in materia di immigrazione e di asilo negli Stati membri ai fini della
verifica dell'adempimento delle condizioni di ingresso, soggiorno e residenza regolari nel territorio degli Stati membri, dell'identificazione delle persone che non soddisfano, o
non soddisfano più, queste condizioni e dell'esame di una domanda di asilo e della designazione dell'autorità responsabile per tale esame. A determinate condizioni, i dati
saranno accessibili anche alle autorità designate degli Stati membri (per l'Italia il Ministero dell'Interno e l'autorità di Polizia) e a Europol ai fini della prevenzione,
dell'individuazione e dell'investigazione di reati di terrorismo e altri reati gravi. Il Ministero degli Affari Esteri e della Cooperazione internazionale (Piazzale della Farnesina 1,
00135 Roma) www.esteri.it. - tel. 0039 06 36911 (centralino), attraverso la Rappresentanza Diplomatica o il Consolato dove è stata presentata la domanda di visto, è l'autorità
responsabile al trattamento dei dati.
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Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored in the
Visa Information System (VIS) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out
checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the
conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these
conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated
authorities of the Member States (for Italy the Ministry of Interior and the Police authority) and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of
terrorist offences and of other serious criminal offences. The Ministry of Foreign Affairs and International Cooperation MAECI (Piazzale della Farnesina 1, 00135 Roma)
www.esteri.it tel. 0039 06 36911 (switchboard), through the Diplomatic Representation or Consulate where the visa application has been lodged, is the authority responsible for
processing the data.
Sono informato del mio diritto di ottenere, in qualsiasi Stato membro, la comunicazione dei dati relativi alla mia persona registrati nel VIS e l'indicazione dello Stato membro
che li ha trasmessi, e del mio diritto di chiedere che dati inesatti relativi alla mia persona vengano rettificati e che quelli relativi alla mia persona trattati illecitamente vengano
cancellati. Su mia richiesta espressa, l'autorità che esamina la mia domanda (per le Rappresentanze Diplomatiche e i Consolati visitare www.esteri.it o
http://vistoperitalia.esteri.it) mi informerà su come esercitare il diritto di verificare i dati relativi alla mia persona e farli rettificare o cancellare, e sulle vie di ricorso previste a
tale riguardo dal diritto nazionale dello Stato membro interessato. L'autorità italiana competente per la protezione dei dati personali è il Responsabile per la Protezione dei Dati
del MAECI (email: rdp@esteri.it, posta certificata: rpd@cert.esteri.it) o il Garante per la protezione dei dati personali (Piazza Venezia 11, 00187 Roma - tel. 0039 06 696771
(centralino) - email: garante@gpdp.it, pec: protocollo@pec.gpdp.it). Dichiaro che a quanto mi consta tutti i dati da me forniti sono completi ed esatti. Sono consapevole che
dichiarazioni false comporteranno il respingimento della mia domanda o l'annullamento del visto già concesso, e che possono comportare azioni giudiziarie ai sensi del diritto
dello Stato membro che tratta la domanda. Mi impegno a lasciare il territorio degli Stati membri prima dello scadere del visto, se concesso. Sono informato che il possesso di
un visto è soltanto una delle condizioni necessarie per entrare nel territorio europeo degli Stati membri. La mera concessione del visto non mi dà diritto a indennizzo qualora io
non soddisfi le condizioni previste dall'articolo 6, paragrafo 1, del regolamento (UE) n. 2016/399 (codice frontiere Schengen) e mi venga pertanto rifiutato l'ingresso. Il rispetto
delle condizioni d'ingresso sarà verificato ancora all'atto dell'’ingresso nel territorio europeo degli Stati membri.
I am aware that I have the right to obtain, in any of the Member States, notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State which transmitted
the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the
authority examining my application (for the Diplomatic Representations or Consulates please visit www.esteri.it e http://vistoperitalia.esteri.it) will inform me of the manner in
which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the
Member State concerned. The Italian national supervisory competent authority on the protection of personal data is the MAECI Data Protection Officer / DPO (email:
rpd@esteri.it, certified email: rpd@cert.esteri.it) or the Italian Data Protection Authority (Piazza Venezia 11, 00187 ROMA; tel. 0039 06 696771 (switchboard); email:
garante@gpdp.it; pec: protocollo@pec.gpdp.it). I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false
statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Member
State which deals with the application. I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a
visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be
entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 6(1) of Regulation (EU) No 2016/399 (Schengen Borders Code) and I am therefore refused
entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States.
Luogo e data :
Place and date :
Firma / Signature :
(firma del titolare della responsabilita` genitoriale / tutore, ove
applicabile)
(signature of parental authority/legal guardian, if applicable)
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