ECOLE SUPERIEURE DE CHIMIE ORGANIQUE ET MINERALE
MASTERE SPECIALISE® Industrie du végétal du futur et ses applications 1/4
COORDONNEES PERSONNELLES
Mme M
NOM :………………………………………………
Prénom :………………………………………….
Date et lieu de naissance : ……………………………………………………..
Nationalité :………………………………………………
Adresse :…………………………………………………….
Ville :..…………………..................................Code postal : …………………………………………….
Téléphone :…………………………………………………………………………………………………….
E-mail :…………………………………………………………………………………
Mastère Spécialisé
®
INDUSTRIE DU VEGETAL DU FUTUR ET SES APPLICATIONS
Photo
Cadre réservé à
l’administration
N° du dossier :
Date :
FI
FC
Chèque n° :
Dossier de candidature
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Le Service d’admission recueille, traite et conserve vos données à caractère personnel aux fins exclusives du traitement de votre dossier. Vos données
sont traitées conformément à la loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés et au Règlement
2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à
caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE).
Les données que nous traitons ne sont jamais transmises à des tiers. Elles sont conservées pour la durée nécessaire au traitement de votre dossier.
Conformément aux réglementations en vigueur, vous disposez d’un droit d’accès aux données qui vous concernent ainsi qu’un droit de correction et un
droit d’effacement. Si vous souhaitez exercer ces droits, ou pour toute autre question concernant vos données, contactez-nous à l’adresse suivante :
www.escom.fr/nous-contacter/
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SITUATION DU CANDIDAT
Votre situation aujourd’hui :
Etudiant
Salarié
Profession actuelle : ………………………………………….
Société : ……………………………………………..
Adresse de la société :………………………………………….
Nom du responsable formation : ………………………………..
Adresse e-mail : ……………………………………………………
Téléphone :………………………………………………………….
Autre (précisez) :……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
ETUDES SUPERIEURES
Indiquez dans le tableau suivant, année par année, vos études supérieures :
Année
Etablissement
Spécialité
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NIVEAU EN FRANÇAIS POUR LES ETUDIANTS ETRANGERS
- Quelle est votre langue maternelle ?..........................................................
- Avez-vous étudié le français oui non
Si oui, pendant combien de temps ? ……………………………
- Etes-vous titulaire d’un certificat de langues français (DELF, DALF, TEF…) ?
oui non
Si oui, quel est votre score (joindre une copie du diplôme/certificat) ? :……………………..
FINANCEMENT DE LA FORMATION
Mode de financement envisagé :
Ressources personnelles
Entreprise
Organisme de financement, si oui, lequel :
Prêt bancaire
Autres (précisez) :
INFORMATION SUR LA CANDIDATURE
- Avez-vous candidaté pour d’autres formations ? oui non
Si oui, préciser : …………………………………………….
- Votre connaissance de Masters Spécialisé ® Industrie du végétal du futur et ses applications :
Ecole Internet Organisations professionnelles Presse Autre
____________________________________________________________________________________
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations fournies dans le présent formulaire et les pièces
jointes. Je suis conscient que la fourniture d’informations inexactes est de nature à entrainer le refus ou
l’interruption sans préavis de mon séjour académique.
Date :_________________ Lieu : __________________ Signature :
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Pièces à joindre au dossier
Curriculum Vitae
Lettre de motivation dune à deux pages en français indiquant : votre projet professionnel, les
raisons pour lesquelles vous avez choisi cette formation, comment cette formation sinsère dans
votre activité professionnelle
Copie recto-verso de la pièce d’identité ou copie du passeport ; les étudiants de nationalité
étrangère hors Union Européene devront également joindre une copie de la carte de séjour/visa
ou par virement bancaire.
Photocopie de vos titres et diplômes (traductions françaises certifiées conformes pour les diplômes
étrangers). Pour les diplômes en cours indiquer la date d’obtention prévue
Paiement des frais de dossier dun montant de 100 euros, par chèque libellé à l’ordre de l’ESCOM
Dossier à renvoyer à l’adresse suivante :
École Supérieure de Chimie Organique et Minérale
Mastère Spécialisé - IVFA
1 Allée du Réseau Jean-Marie Buckmaster 60200 Compiègne
Adresser une copie électronique à : mastere-industrie-du-vegetal@escom.fr
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