Fillable Form 1: DOSSIER DE CANDID ATURE 2020-2021 ANNE (Ecole Supérieure de Chimie Organique et Minérale)

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Form 1: DOSSIER DE CANDID ATURE 2020-2021 ANNE (Ecole Supérieure de Chimie Organique et Minérale)

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ESCOM – 1 allée du réseau Jean-Marie Buckmaster – 60200 COMPIEGNE – TEL. 03 44 23 88 00 – E-MAIL : contact@escom.fr
ECOLE D’INGENIEUR EN 5 ANS
DOSSIER DE CANDID ATURE 2020-2021
1
ère
ANNÉE DE CYCLE PRÉPARATOIRE
□ 1
ère
ANNEE DE CPGE
□ 1
ère
OU 2
ème
ANNEE DE PACES
□
L1 FILIERE CHIMIE/ GENIE CHIMIQUE
A REMPLIR PAR LE CANDIDAT (EN LETTRES CAPITALES ET LISIBLEMENT)
NOM * ………………………………….………………………………………………………
PRÉNOMS * …………….……………………………………………………………………………
-------------------------------------------------------
*
CONFORMEMENT A VOTRE PIECE D’IDENTITE
CADRE RESERVE A LA DIRECTION
Refusé
Convocation à un entretien le
└─┴─┘└─┴─┘
2020 à
└─┴─┘
heures
└─┴─┘
Admis
DOSSIER À RENVOYER AVANT LE 30 JUIN 2020
Les données à caractère personnel recueillies par ce formulaire font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au service de l'ESCOM en charge de
traiter
votre dossier. Pour permettre une évaluation pertinente de son dossier par le jury, le candidat a tout intérêt à renseigner tous les
champs.
Conformément à la loi « Informatique et Libertés », vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux données qui vous concernent, que vous pouvez
exercer
par courrier postal à ESCOM, Service Communication & Admissions, 1 allée du réseau Jean-Marie Buckmaster 60200 Compiègne
.
ESCOM – 1 allée du réseau Jean-Marie Buckmaster – 60200 COMPIEGNE – TEL. 03 44 23 88 00 – E-MAIL : contact@escom.fr
PHOTOGRAPHIE
D
’
IDENTITE
RECENTE
A
AGRAFER
CANDIDATURE A L’ESCOM CHIMIE
I – RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS (EN LETTRES CAPITALES ET LISIBLEMENT)
Nom * :
Prénoms * :
Date de naissance :
└─┴─┘└─┴─┘└─┴─┴─┴─┘
Sexe : M
F
Lieu de naissance :
Nationalité :
Adresse :
Situation de famille :
└─┴─┴─┴─┴─┘
Téléphone fixe :
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Téléphone portable :
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
E-mail :
@
*
CONFORMEMENT A VOTRE PIECE D’IDENTITE
II – ÉTUDES SECONDAIRES ET SUPÉRIEURES
ANNEE
CLASSE
SECTION
NOM DE L’ETABLISSEMENT
CODE POSTAL
VI
LL
E
SERIE BACCALAUREAT
ANNEE
M
ENTIO
N
Langues étudiées :
Etes-vous titulaire d’un certificat d’anglais ?
(
EXAMENS
DE
CAMBRIDGE
,
TOEFL
,
TOEIC
)
Oui
Non
Si oui, lequel
(
JOINDRE
LE
JUSTIFICATIF
)
Je soussigné(e) , , certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus.
A , le
Signature :
ESCOM – 1 allée du réseau Jean-Marie Buckmaster – 60200 COMPIEGNE – TEL. 03 44 23 88 00 – E-MAIL : contact@escom.fr
N.B. : LE DOSSIER DOIT ÊTRE RENVOYÉ AVANT LE 30 JUIN 2020
À
ESCOM – SERVICE DES ADMISSIONS – 1 ALLEE DU RESEAU JEAN MARIE BUCKMASTER –
60200 COMPIEGNE
PIÈCES À JOINDRE AU DOSSIER DÛMENT REMPLI :
□ Une photo d’identité portant au verso vos nom et prénom, agrafée au dossier,
□ Une photocopie recto-verso de la carte nationale d’identité,
□ Une photocopie de votre relevé de notes du baccalauréat,
□ Une photocopie des résultats des deux dernières années scolaires,
□ Les justificatifs des certificats d’anglais éventuels,
□ Une lettre de motivation,
□ Un curriculum vitae
□ Le règlement des frais de dossier : 80€ par chèque à l’ordre de l’ESCOM
(40€ pour les candidats boursiers : joindre le justificatif)
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