Fillable MOVE Formulaire CAN 5.2a 8

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MOVE Formulaire CAN 5.2a 8

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160 Armand-Majeau Sud
Saint-Roch-de-l'Achigan, QC, Canada J0K 3H0
T.+1-866-650-6555 F. +1-888-966-6555
quotes@motioncomposites.com
orders@motioncomposites.com
www.motioncomposites.com
MOVE
FORMULAIRE DE COMMANDE - CANADA
No Commande :*
Date : Envoyé à :
Établissement :*
Téléphone :* Nom :
Commandé par :*
Adresse :
Thérapeute/Clinicien/Représentant :
Ville : Province :
Courriel : Code postal :
Bénéficiaire : Tel :
* Requis Taxes en sus
MODÈLE
WC01
1 425 $
□
WC09
800 $
□
LARGEURS DU SIÈGE
3
SW Largeur :
14" □
16" □
18"
1
□
SF
□
SW Largeur :
20"
1
□ 22"
2
□
305 $
□
PROFONDEURS DU SIÈGE
SD Profondeur : 16" □ 18" □
SF
□
SD Profondeur : 20" □
230 $
□
1 : Disponibe en ensemble haute capacité HD
2 : Seulement disponible avec l'ensemble haute capacité HD 3. Calculateur de largeur
STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2"
P1
12 1/2 13 1/2 14 1/2
P2
13 14 15 13 1/2 14 1/2 15 1/2
P1
P2
13 14 15 13 1/2 14 1/2 15 1/2
P3
13 1/2 14 1/2 15 1/2 14 15 16 14 1/2 15 1/2 16 1/2
P4
14 15 16 14 1/2 15 1/2 16 1/2 15 16 17 15 1/2 16 1/2 17 1/2
P1
15 1/2 16 1/2 17 1/2 16 17 18
P2
15 1/2 16 1/2 17 1/2 16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2
P3
16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2
P4
16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2 18 19 20
P5
16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2 18 19 20 18 1/2 19 1/2 20 1/2
Hauteurs disponibles +- 1/4 po (voir le tableau des combinaison de fourche et tige à la fin du formulaire)
WAMB
5.2a
WAMF
Roue de 6"
Fauteuil roulant pliant MOVE aluminium (capacité de poids : 265 lb.)
Ensemble "Haute Capacité" (capacité de poids : 350 lb.)
MA080 □
Manuel Anglais
WAMA
Move - Hauteur sol-siège Avant - Indiquez la configuration désirée
Roue de 4"
Roue de 5"
Roue de 7"
Roue de 8"
Longueur des tiges
Longueur des tiges
Longueur des tiges
Longueur des tiges
Longueur des tiges
Fourches/Position
4"
5"
7"
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555 F.1 888 966-6555
MOVE Formulaire CAN 5.2a.xlsx
4 octobre 2021 1 de 5
1
5" □
17" □
19"
1
□
ROUES AVANT
CA01
En composite à pneus durs (Largeur de 1") 4" □ 5" □ 6" □ 7" □ 8" □
SF
□
CA10 Pneumatiques 6" x 1 ¼"
165 $
□
CA11 Pneumatiques 8" x 1 ¼"
165 $
□
CA14 4" x 1 ½ "
$98
□
CA15 5" x 1 ½ "
$98
□
CA16 6" x 1 ½ "
$98
□
CA17 4" x 1 ½"
180 $
□
CA18 5" x 1 ½"
190 $
□
CA19 6" x 1 ½"
200 $
□
Note : La taille des pneus, le centre de gravité et la bascule peuvent augmenter la variation des dimensions jusqu'à +/- 1/2".
APPUI-PIEDS AMOVIBLES ET PIVOT EXTERNE
FR01
60° Appui-pieds pivotants
13,5 - 17,5" □ 15,5 - 19,5" □ 17 - 21" □ 260 $
□
FR02
70° Appui-pieds pivotants
13,5 - 17,5" □ 15,5 - 19,5" □ 17 - 21" □ 260 $
□
OPTIONS D'APPUI-PIED
FR09
Montage Haut (fixés avec des bagues sur l'appui-pieds)
5 - 13.5" □ 95 $
□
FR10
Appui-jambe élévateur, réglable de 14” à 22”, avec coussin appui-mollet
1
Gauche □ Droit □
390 $
□
1- L'appui-jambe élévateur remplace l'appui-pieds du côté sélectionné * +/- 1/2"
PALETTES RABATTABLES
FP01
STD
□
FP02 Newton réglables en angle - composite
150 $
□
FP03
170 $
□
ACCESSOIRES D'APPUI-PIEDS
FP08
25 $
□
FP09
55 $
□
FP30
135 $
□
APPUI-MOIGNON PIVOT EXTERNE
FR27 Appui-moignon - plat 6"x8" Gauche □ Droit □
$490
□
FR28 Appui-moignon - plat 8"x10" Gauche □ Droit □
$490
□
FR29 Appui-moignon - plat 10"x10" Gauche □ Droit □
$490
□
FR30 Appui-moignon - plat 10"x14" Gauche □ Droit □
$490
□
FR32 Appui-moignon - profilé 6"x8" Gauche □ Droit □
$490
□
FR33 Appui-moignon - profilé 8"x10" Gauche □ Droit □
$490
□
MONTANT DE DOSSIER À ANGLE FIXE ET POIGNÉES DE POUSSÉE INTÉGRÉES
BC01 Montants de 8 degrés en aluminium 16-20"
incréments de 2"
Régler à
2
:
SF
□
MONTANTS AJUSTABLES EN ANGLE ET EN HAUTEUR
BC02 Montants de 8 degrés en aluminium 16" □
20" STD □
320 $
□
90° □
95° STD □ 100° □ 105° □ 110° □
POIGNÉE DE POUSSETTE ET BARRE DE TENSION
1
(uniquement disponible avec des poignées de poussée)
PH04
215 $
□
PH03
265 $
□
1 - La poignée de poussette et la barre de tension ne peuvent être combinées
Move Hauteur sol-siège Arrière - Encerclez la configuration désirée
Réglables en angle - aluminium
17"
20" (451)
22" (501)
13"
SEFND0010
12"
Courroie appui-mollets simple
15"
18"
Régler à :*
17"
Régler à :*
Régler à :*
Courroies appui-talon réglables en longueur
15 1/2"
16"
14"
SEFND0005
SEFND0005
SEFND0005
16"
18"
WAMJ
SEFND0005
Appui-pieds
Dossiers
Poignée de poussette (non disponible avec l'option haute capacité)
SEFND0005
WAMW
Courroie appui-mollets Bodypoint Aeromesh
Sélectionner l'angle du montant :
SEFND0005
Barre de tension de dossier pliante
19"
13"
WAMJ
Roues en Composite UltraCaster de Newton
25" (559)
15"
19"
20"
18 1/2"
17 1/2"
19 1/2"
14"
14"
15"
17"
Roues en aluminium Ultracaster de Newton
24" (540)
15"
26" (590)
14 1/2"
Régler à :
WAMK
16"
17"
16"
16 1/2"
18"
Standard - composite
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555 F.1 888 966-6555
MOVE Formulaire CAN 5.2a.xlsx
4 octobre 2021 2 de 5
TOILES DE DOSSIER
BH05 Dossier souple en nylon
SF
□
BH06 Dossier souple à tension réglable en nylon
250 $
□
BH99 Dossier non requis
STD
□
□
COUSSINS DE SIÈGE
SC01
180 $
□
SC02
200 $
□
SC99
STD
□
□
CONDUITE UNILATÉRALE À DOUBLE CERCEAUX
1
Disponible avec les roues arrière Newton One, les cerceaux en aluminium et plastifiés
HR22
Conduite unilatérale à double cerceaux
2, 3
24" Gauche □ Droit □
1 435 $
□
HR98 Cerceau sur le côté opposé du cerceaux unilatéral non requis
SF
□
ROUES ARRIÈRE
RW01
Mag
4
20" □ 22" □ 24" □
SF
□
RW02
Newton One - roue à rayons
5
20" □ 22" □ 24" □
SF
□
RW03 Newton Gravity - ultralégère 20" □ 22" □ 24" □ 25" □ 26" □
370 $
□
PNEUS
TI01
Semi-dur Uréthane 1 3/8"
STD
□
TI02
Semi-dur Uréthane à crampons 1 3/8"
135 $
□
TI04
Semi-dur Uréthane - Shox 1"
160 $
□
TI05
Pneumatique 1 3/8"
135 $
□
TI08
Pneumatique à insert Airless 1 3/8"
220 $
□
TI06
Pneumatique HP - 1"
155 $
□
TI07
Pneumatique HP - Anti-crevaison, noir 1"
235 $
□
1 - Offert avec des cerceaux sur les deux côtés du fauteuil 2 - Seulement offert en position standard 3- Non disponible avec l'option HD
4 - Non compatible avec pneus HP ; Seulement disponible avec les cerceaux en aluminium ou plastifié en position standard 5- Les pneus Shox ne sont pas compatibles sur les roues Newton One
CERCEAUX DE CONDUITE
HR01
STD
□
HR61
Aluminium noir anodisé dur
1,3
77 $
□
HR02
165 $
□
HR03
445 $
□
HR07
Newton Air Grip
3
Noir □ 155 $
□
Newton Air Grip
3
(08) Orange Tangerine □ (09) Bourgogne □ (10) Bleu Saphir □
(11) Vert Monstre □ (12) Anthracite □ (13) Fuchsia □ (14) Bleu Acier □
(15) Rouge Ferrari □ (16) Vert Acide □ (17) Blanc □ (18) Bleu ciel □
HR28
Surge
2,3,4
(1-1/2" Cerceau oval avec bande de friction Gripton)
485 $
□
HR05
Surge LT
2,3,4
(1-1/8" Cerceau oval avec bande de friction Gripton)
515 $
□
HR04
Natural Fit
2,3,4
320 $
□
HR99
SF
□
1 - Non disponible en 26" 2- Assemblage standard seulement 3- Non disponible avec roue Mag et conduite unilatérale 4 - Non disponible en 20"
Position d'assemblage des cerceaux de conduite en aluminium et Newton Air Grip
HR29 Assemblage standard
Languette longue STD
□
HR30 Assemblage rapproché
Languette courte 2 positions 26 $
□
HR31
Assemblage très rapproché
Languette courte 2 positions STD □ 1 position □ 26 $
□
Protège pouce
4
pour cerceaux Natural Fit
HR23 Prise standard
195 $
□
HR27 Prise super
225 $
□
HR099
Sans protège pouce
SF
□
4- Compatible avec cerceaux Surge, Surge LT
Cerceaux de conduite
Options de cerceaux de conduite
Voir liste de prix
Coussin de 2"
Cerceau de conduite non requis
HR
Aluminium anodisé
22", 24", 25", 26"
Coussin de 3"
WAMD/WAME
Voir liste de prix
Disponibilité
20", 22" 24"
Coussin NXT FIT
Dossier NXT
Roues arrière
□
340 $
Q-Grip Antidérapant en Néoprène
2,3,4
WAMO
WAMO
Coussin non requis
22", 24", 25", 26"
20", 22", 24", 26"
20", 22", 24", 25", 26"
WAMO
Plastifiés
2
WAMO
24", 25", 26"
22", 24", 26"
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555 F.1 888 966-6555
MOVE Formulaire CAN 5.2a.xlsx
4 octobre 2021 3 de 5
**Disponibilité limitée
**Disponibilité limitée
ESSIEUX (Inclinaison de 0° )
1
AX01
STD
□
AX02
SF
□
AX03
175 $
□
PLAQUE D'EXTENSION
AX04
Plaque d'extension pour amputé
2
260 $
□
1- Non requis avec la conduite unilatérale à double cerceaux
2 - Peut limiter la hauteur sol siège disponible
CENTRE DE GRAVITÉ
Choisir la position de la plaque de roue arrière
Mesurer la distance du bord avant du tube arrière du châssis, au centre du réceptacle de roue
Position par défaut est à 3/4"
Plus stable Plus agile
AMPUTÉ 3/4"
2"
□ □ □
BLOCAGES DE ROUE
WL08 Blocages par poussée Newton
STD
□
WL02 Blocages par traction
SF
□
WL04
Anti-recul Newton (recommandé avec pneus à pression standard ou haute pression)
180 $
□
WL13
WL14
Rallonges de 6" amovibles pour blocage
70 $
□
WL06
Blocages pour assistant (kit de blocage supplémentaire assemblé à l'arrière du fauteuil)
235 $
□
WL99 Blocages de roue non-requis
SF
□
APPUI-BRAS AMOVIBLES ET ESCAMOTABLES DE TYPE "U" (Convertible en appui-bras amovibles de type "T")
1
, 2
AR01
8 - 12" STD □ 10 - 14" □
390 $
□
AR02
8 - 12" STD □ 10 - 14" □
390 $
□
APPUI-BRAS AMOVIBLES DE TYPE "T"
1
AR03
8 - 12" STD □ 10 - 14" □
370 $
□
AR04
8 - 12" STD □ 10 - 14" □
370 $
□
GARNITURE DE CONFORT en GEL
3
AR12
Garniture de confort longue en GEL 14" - Gel Ovation
155 $
□
AR99
SF
□
1 - Peut avoir une restriction d'ajustment de 1/2" aux extrêmes 2- Non disponible avec le blocage pour assistant 3- Non disponible avec l'appui-bras en "U"
CEINTURES DE POSITIONNEMENT
SB01 Type velcro Standard 35" □ Longue 60" □
47 $
□
SB02 Type auto Standard 35" □
Longue 60" □
57 $
□
SB07 Attaches pour ceinture de sécurité à deux points (1 pr)
SF
□
SB03 Attaches pour 2 points supplémentaires (nécessaire pour ceinture à 4 points) (1 pr)
14 $
□
SB04 Ceinture BodyPoint - 2 points, non rembourrée Moyen 56" □ Grand 61" □
85 $
□
SB05 Ceinture BodyPoint - 2 points, rembourrée Petit 51" □ Moyen 56" □ Grand 61" □
175 $
□
SB06 Ceinture BodyPoint - 4 points, rembourrée Petit 51" □ Moyen 56" □ Grand 61" □
200 $
□
SB08 Ceinture de positionnement BodyPoint EVOFLEX® boucle Rehab avec attache Moyen 18"□ Grand 24" □
335 $
□
SB99 Ceinture de sécurité non requise
SF
□
APPUI-TÊTE
1
AC01 Appui-tête profilé, en nylon Petit (3.5"X6") □ Moyen (4.5"X7") □ Grand (5.5"X8") □
210 $
□
AC28
350 $
□
1 - Disponible avec poignée de poussée seulement - Non disponible si la poignée de poussette ou barre de tension a été sélectionnée
Appui-bras
Essieux à dégagement rapide pour quadraplégique
WAMT
WAMU
WAMR
Garniture de confort longue 14"
Amovible □ STD
Essieux filetés
SERND0020
SERND0030
Monture articulée d’appui-tête avec barre de tension
Essieux à dégagement rapide
Fixe □
Garniture de confort courte 10"
WAMU
Fixe □
Garniture de confort courte 10"
SEAND0030
Amovible □ STD
Garniture de confort longue 14"
Omit armrest
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555 F.1 888 966-6555
MOVE Formulaire CAN 5.2a.xlsx
4 octobre 2021 4 de 5
ACCESSOIRES
AC03 Anti-basculants à roulettes
120 $
□
AC29
Anti-basculant pivotant
1
Gauche □ Droit □
175 $
□
AC27
Levier de bascule
2
62 $
□
AC04
Ancrage de transport (inoccupé)
SF
□
AC05
Ancrage WC-19 avec ceinture Q'Straint
3
Ceinture Courte 20-41" □ Ceinture Longue 20-46" □
355 $
□
AC06 Porte-canne Gauche □ Droit □
110 $
□
AC07 Porte-bouteille d'oxygène - Type D et E Gauche
385 $
□
AC08
Protèges-rayons
4
(paire)
150 $
□
AC09 Protecteurs d'appui-pieds en néoprène (pair) - Noir
82 $
□
AC10 Pochette de siège
98 $
□
AC30
Pochette multi-usage Newton
72 $
□
AC26 Sac BodyPoint Mobility
140 $
□
AC23 Sac à Dos Newton
125 $
□
AC12 Courroie de fermeture à Velcro
52 $
□
AC13 Ensemble d'outils
52 $
□
W/S □ W/M □ W/L □
M/S □ M/M □ M/L □ M/XL □ M/XXL □ M/XXXL □ M/XXXXL □
1- Sélectionnez la paire (gauche et droit) avec l'option HD; Disponible seulement avec des hauteurs sol-siège arrière entre 13 1/2" et 19 3/4" 2- Ne peut être combiné avec les anti-basculants
3 - Peut interférer avec l'appui-bras en "L" et les poignées de poussée ajustable en hauteur; Non disponible avec l'option HD 4 - Non disponible avec roue Mag et Spinergy
COULEUR DE CHASSIS (avec croisillon noir)
FC01 Noir □
SF
□
(03) Orange Tangerine □ (04) Bourgogne □ (05) Bleu Saphir □ (06) Vert Monstre □
(07) Anthracite □ (08) Fuchsia □ (09) Bleu Acier □ (17) Rouge Ferrari □ (18) Vert Acide □
FC99 Couleur personnalisée
Indiquer la couleur PPG Paintit : 410 $
□
Notes :
Combinaisons de fourche et tige de fourche
WAMX
SEFND0035
270 $
□
FC
AC16
□
35 $
WAMP
Disponible pour : 20", 22", 24", 26"
10 jours additionels
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555 F.1 888 966-6555
MOVE Formulaire CAN 5.2a.xlsx
4 octobre 2021 5 de 5
rev: 10-25-21-jw
Optima
™
DOSSIER À SUPPORT THORACIQUE
# de modèle Largeur Profondeur
3
$
NOACB1613 16”-18” 13”
$690
NOACB1616 16”-18” 16”
$690
NOACB1619 16”-18” 19”
$690
NOACB1813 18”-20” 13”
$690
NOACB1816 18”-20” 16”
$690
NOACB1819 18”-20” 19”
$690
NOACB2016 20”-22” 16”
$690
NOACB2019 20”-22” 19”
$690
NOACB2213 22”-24” 13”
$720
NOACB2216 22”--24” 16”
$720
NOACB2219 22”-24” 19”
$720
Optima
™
DEEP DOSSIER À SUPPORT THORACIQUE
# de modèle Largeur Profondeur
3
$
NOPCB1616 16”-18” 16”
$790
NOPCB1619 16”-18” 19”
$790
NOPCB1816 18”-20” 16”
$790
NOPCB1819 18”-20” 19”
$790
NOPCB2016 20”-22” 16”
$790
NOPCB2019 20”-22” 19”
$790
NOPCB2213 22”-24” 13”
$820
NOPCB2216 22”-24” 16”
$820
NOPCB2219 22”-24” 19”
$820
# de modèle Largeur Profondeur
3
$
NACB1616 16”-18” 16”
$690
NACB1618 16”-18” 18”
$690
NACB1816 18”-20” 16”
$690
NACB1818 18”-20” 18”
$690
NACB1820 18”-20” 20”
$690
NACB2020 20”-22” 20”
$690
NACB2216 22”-24” 16”
$720
NACB2218 22”-24” 18”
$720
NACB2220 22”-24” 20”
$720
Classic
™
PELVIC SUPPORT PELVIEN Classic
™
DEEP SUPPORT PELVIEN
# de modèle Largeur Profondeur
3
$
NPCB1616 16”-18” 16”
$790
NPCB1618 16”-18” 18”
$790
NPCB1818 18”-20” 18”
$790
NPCB1820 18”-20” 20”
$790
NPCB2020 20”-22” 20”
$790
NPCB2216 22”-24” 16”
$820
NPCB2218 22”-24” 18”
$820
NPCB2220 22”-24” 20”
$820
Tous les prix sont indiqués en dollars canadiens. Les prix sont sujets à changement sans préavis.
Pour des modèles NXT supplémentaires, autres grandeurs et quincaillerie, veuillez-vous référer aux formulaires complets sur le site www.motioncomposites.com
# de modèle IB-0784
3
$ # de modèleNIB-0818
3
$
10” x 5” Garniture
d’appui-tête grand
$195
14” x 5” Garniture
d’appui-tête trés grand
$195
# de modèle NIB-0747
3
$ # de modèle NIB-0823
3
$
Ensemble de fixation multi-
axes réglable et détachable
$145
Réceptacle d’appui-tête
$55
MultiFit
™
COUSSIN AJUSTABLE MultiFit
™
FIXATIONS
THORACIC SHAPE
# de modèle Largeur Profondeur
3
$
NHAACB1616/20 16”-18” 16”-20”
$690
NHAACB1816/20 18”-20” 16”-20”
$690
NHAACB2016/20 20”-22” 16”-20”
$690
NHAACB2216/20 22”24” 16”-20”
$720
Xtend
™
SUPPORT THORACIQUE AJUSTABLE EN HAUTEUR Xtend
™
DEEP SUPPORT THORACIQUE AJUSTABLE EN HAUTEUR
# de modèle Largeur Profondeur
3
$
NHAPCB1616/20 16”-18” 16”-20”
$690
NHAPCB1816/20 18”-20” 16”-20”
$690
NHAPCB2016/20 20”-22” 16”-20”
$690
NHAPCB2216/20 22”24” 16”-20”
$720
PELVIC SHAPE
FAUTEUILS PLIANTSFORMULAIRE DE COMMANDE CANADA
BioFit™ COUSSINS
LARGEUR
12” 13” 14” 15” 16” 17” 18” 19” 20” 21” 22”
12”
$595 $595 $595
14”
$595 $595 $595
15”
$595 $595 $595 $595
16”
$595 $595 $595 $595 $595 $595 $625 $625 $625 $625
17”
$595 $595 $595 $595 $625 $625
18”
$595 $595 $595 $595 $625 $625 $625 $625
19”
$595 $595 $595 $595 $625 $625
20”
$595 $595 $595 $625 $625 $625 $625 $625
Optional Incontinent / Infection Control Outer Cover NXCCAF__ __ __ __ V
N/C
PROFONDEUR
NXCABF__ __ __ __
(L” x P”)
HCPCS CODE: E0955
HCPCS CODE: E0955
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