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FAMILIENNAME oder NACHNAME (in Blockschrift), AKAD. GRAD (abgekürzt) Geschlecht Religionsbekenntnis
männlich weiblich
VORNAME lt. Geburtsurkunde (bei Fremden laut Reisepass) STAATSANGEHÖRIGKEIT
Österreich
Familienname vor der e r s t e n Eheschließung
anderer Staat (Name)
GEBURTSDATUM GEBURTSORT laut Reisedokument (bei österr. Staatsbürgern auch laut Geburtsurkunde, Bundesland bzw. Staat (Ausland)
REISEDOKUMENT bei Fremden (Art, zB Reisepass, Personalausweis; Nummer; Ausstellungsdatum; ausstellende Behörde; Staat)
HAUPTWOHNSITZ Postleitzahl BundeslandOrtsgemeinde,
KONTAKTSTELLE Straße (Platz) bzw. Ort ohne Straßenname Haus-Nr. Stiege Tür-Nr.
Î
Postleitzahl BundeslandOrtsgemeinde,
Soweit bekannt Angabe
der ZMR-Za
Î
hl
Unterschrift des Betroffenen Es wird bestätigt, dass der/die oben Genannte
seinen/ihren Hauptwohnsitz in der angegebenen Gemeinde hat.
Die Kontaktstelle
gilt
gilt nicht
als Abgabestelle im Sinne des Zustellgesetzes. (Amtsstampiglie, Datum und
Unterschrift)
Die Bestätigung der Ungültigkeit
(Amtsstampiglie, Datum und
Unterschrift)
Î
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