MIAMI-DADE COUNTY PUBLIC SCHOOLS
HOME LANGUAGE SURVEY
To Be Completed By Parent or Guardian
Student I.D. No.________________________
1. Is a language other than English used in the home? Yes ____ No____
2. Did the student have a first language other than English? Yes ____ No____
3. Does the student most frequently speak a language other than English? Yes ____ No____
If the answer is "YES" to any of these questions, the student must be tested for English proficiency.
School ______________________________________ Date ________________ Parent/Guardian Signature________________________________
Date of Birth _______________________ Grade_______ Parent Language _______________________ Student Language ____________________
Month Day Year
Student Name _________________________________________ ___________________________________________ ______________________
Last First Middle
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Date Entered U.S. School : _____________________
Month Day Year
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ESCUELAS PUBLICAS DEL CONDADO DE MIAMI-DADE
ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA HABLADO EN EL HOGAR
Debe ser completado por el/la padre/madre o tutor/a
No. De I.D. _________________________
1. ¿Usan en su casa algún otro idioma que no sea el Inglés? Sí _____ No _____
2. ¿Tuvo el estudiante una lengua materna distinta al Inglés? Sí _____ No _____
3. ¿Habla el estudiante frecuentemente otro idioma que no sea el Inglés? Sí _____ No _____
Si responde "Sí" a alguna de estas preguntas, el estudiante debe tomar un examen para saber cual es
su conocimiento del Inglés.
Escuela ____________________________________________ Fecha _____________ Firma del Padre/Madre ___________________________________
Nombre del Estudiante ________________________________________ _______________________________ __________________________
Apellido Nombre Inicial
Fecha de Nacimiento ___________________ Grado ______ Lengua Paterna ____________________ Idioma del Estudiante _________________
Mes Día Año
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Fecha de Entrada a la Escuela de los Estados Unidos: _____________________
Mes Dia
Año
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MIAMI-DADE COUNTY PUBLIC SCHOOLS
SONDAJ SOU KI LANG TIMOUN NAN PALE
Pou paran oubyen moun ki responsab timoun nan ranpli
No. I.D. Elèv La _________________
Dat Fèt li ____________________________ Klas _____ Lang paran Yo __________________________ Lang Elèv La ______________________
Mwa Jou Ane
1. Eske yo sèvi ak yon lang ki pa Anglè lakay li? Wi ____ Non ____
2. Eske elèv la te genyen yon premye lang anvan Anglè? Wi ____ Non ____
3. Eske elèv la abitye pale yon lang ki pa Anglè? Wi ____ Non ____
Si repons lan se "WI" pou nenpòt nan kesyon anba yo, elèv la dwe pran yon tès Anglè.
Lekòl ___________________________________________Dat ________________ Siyati Paran __________________________________________
Non Elèv la _______________________________________________________
______________________________________________________
Non fanmi Non
//
FM-5196ESH Rev. (08-19)
Dat ou Antre U.S. Lekòl: ______________________
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Mwa Jou Ane
CC: FILE IN CUMULATIVE FOLDER
TO STAFF FOR TESTING
(Check all
that apply)
White
Black
Asian
Race:
American Indian Native Pacific Islander
(Marque
todo lo pertinente) Blanco
Negro
Raza:
Indígena de los EEUU Oriundo de las Islas del Pacífico
Etnisite
Espayòl ______ (W/N)
(Tcheke tout
sa ki aplike)
Blan
Nwa
Azyatik
Ras:
Amriken Endyen Natif Il Pasifik
Asiático
Ethnic
Hispanic ______ (Y/N)
Origen Etnico
Hispano ______ (S/N)
