PREUVE DE CITOYENNETÉ CANADIENNE — RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES
PROTÉGÉ LORSQUE REMPLI – B
AVERTISSEMENT — Toute déclaration fausse ou trompeuse concernant le présent formulaire ou relatif à tout document à l'appui de votre demande,
y compris la dissimulation de tout fait important, peut être un motif de refus de délivrance ou de révocation d'un passeport et faire l'objet de poursuites
criminelles.
Le présent formulaire doit être rempli par toutes les personnes qui sont nées à lʼextérieur du Canada, entre le 15 février 1977
et le 16 avril 1981 inclusivement, d’un parent canadien. Il doit être dûment rempli, signé et joint à la demande de passeport.
Ne PAS remplir le formulaire si :
• vous soumettez un certificat de citoyenneté canadienne délivré après le 1
er
janvier 2007; OU
• l’un de vos parents est né au Canada; OU
• vous avez obtenu votre citoyenneté canadienne après avoir été adopté par un parent canadien.
IMPRIMER OU TAPER EN LETTRES MAJUSCULES à lʼencre noire ou bleu foncé.
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DU REQUÉRANT
1
Nom de famille Prénom(s)
Nom figurant sur le certificat de citoyenneté canadienne, si différent
Nom de famille Prénom(s)
Date de naissance
Année
Mois
Jour
Lieu de naissance
Ville Pays Prov./ter./État (s'il y a lieu)
RENSEIGNEMENTS SUPPLÉMENTAIRES SUR LA CITOYENNETÉ CANADIENNE
2
Si vous ne connaissez pas la réponse aux questions suivantes, communiquez avec Citoyenneté et Immigration Canada
au 1-888-242-2100 (au Canada seulement) ou visitez cic.gc.ca.
1. Avant votre naissance, l’un de vos parents s’est-il vu accorder la citoyenneté canadienne, suite à son immigration
au Canada?
Non Oui
2. L’un de vos parents canadiens est-il né à l’extérieur du Canada avant le 15 février 1977 ET sa naissance à l’étranger
a-t-elle été enregistrée auprès des autorités canadiennes de Citoyenneté et Immigration avant le 15 février 1977?
Non Oui
Si vous avez répondu Oui à la question 1 OU 2,
remplissez et signez la déclaration ci-dessous, et joignez le présent formulaire à votre
demande de passeport.
Si vous avez répondu Non aux questions 1 ET 2,
passez aux questions 3 et 4.
3. L’un de vos parents est-il citoyen canadien parce qu’il est né à l’extérieur du Canada entre le 1
er
janvier 1947 et le
14 février 1977 (inclusivement) ET, bien qu’il ait été admissible à être inscrit comme citoyen canadien à la naissance,
ne le fut qu’après le 14 février 1977?
Non Oui
4. L’un de vos parents est-il citoyen canadien parce qu’il est né à l’extérieur du Canada, après le 14 février 1977,
d’un parent canadien?
Non
Oui
Si vous avez répondu Non aux questions 3 ET 4,
remplissez et signez la déclaration ci-dessous, et joignez le présent formulaire à votre
demande de passeport.
Si vous avez répondu Oui à la question 3 OU 4,
vous pourriez perdre votre citoyenneté canadienne conformément à l’article 8 de la Loi sur la
citoyenneté. Dans ce cas, vous allez perdre automatiquement votre citoyenneté canadienne
le jour de votre 28
e
anniversaire de naissance sauf si vous prenez les mesures nécessaires
pour la conserver. Si vous êtes effectivement visé par l’article 8 de la Loi sur la citoyenneté et
que vous avez déjà 28 ans ou plus, aucun passeport ne peut vous être délivré. Si vous
êtes effectivement visé par l’article 8 de la Loi sur la citoyenneté et que vous serez âgé de 28
ans dans les cinq prochaines années, la validité du passeport qui vous sera délivré se
terminera la journée précédant votre 28
e
anniversaire de naissance. Pour de plus amples
renseignements sur la conservation de votre citoyenneté, communiquez avec Citoyenneté
et Immigration Canada en composant le 1-888-242-2100 ou en visitant cic.gc.ca.Vous devez
aussi répondre à la question 5, remplir et signer la déclaration ci-dessous, et joindre le
présent formulaire à votre demande de passeport.
5. Avez-vous présenté une demande à Citoyenneté et Immigration Canada pour conserver votre citoyenneté canadienne?
Non Oui
Date de la demande
Année Mois Jour
Numéro de référence (si vous la connaissez)
DÉCLARATION DU REQUÉRANT
(à être rempli par tous les requérants qui doivent fournir des renseignements supplémentaires sur leur citoyenneté canadienne)
3
DÉCLARATION — Je déclare solennellement que toute l’information sur ce formulaire est vraie, exacte et complète et consens à ce que
Citoyenneté et Immigration Canada fournisse au Programme de Passeport des renseignements confidentiels sur le statut de ma citoyenneté.
Je déclare avoir lu et compris l’AVERTISSEMENT énoncé ci-dessus.
Date
Année Mois
Jour
Signé à
Ville
Province/territoire/État
Signature
(ALSO AVAILABLE IN ENGLISH—PPTC 001E)
