Fillable Form 1: *C010* Dyspozycja wypaty wartoci wykupu (rozwizanie

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Form 1: *C010* Dyspozycja wypaty wartoci wykupu (rozwizanie Form

Use Fill to complete blank online OTHERS pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Form 1: *C010* Dyspozycja wypaty wartoci wykupu (rozwizanie

On average this form takes 17 minutes to complete

The Form 1: *C010* Dyspozycja wypaty wartoci wykupu (rozwizanie form is 3 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 30 check-boxes
  • 52 other fields

Country of origin: OTHERS
File type: PDF

BROWSE OTHERS FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
05.08.2021
Dyspozycja wypłaty wartości wykupu
(rozwiązanie umowy ubezpieczenia)
Ubezpieczający/Oszczędzający
Nazwisko /Nazwa
1
Imię
PESEL  Data urodzenia
UzupełnićtylkojeśliUbezpieczający/
Oszczędzającynieposiadanumeru
PESEL.
Dokumenttożsamości Seria/Nr Terminważnościdokumentu
Państwourodzenia
  
Obywatelstwo
 
Adres zamieszkania/Adres siedziby rmy
1
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kodpocztowy 
Miejscowość
Państwo
NIP
1
/Regon
1
Tel.komórkowy
E-mail
Uwaga:Downioskunależydołączyć:
*kopiędokumentutożsamości(np.dowódosobisty,paszportlubkartępobytu).
*wprzypadkunieukończenia60rokużyciaurzędowydokumentpotwierdzającynabyciewczesniejszychuprawnieńemerytalnych.
Sposób wypłaty wartości wykupu
1. Przeksięgowanienapolisę/wnioseknr 
n n napoczetprzyszłychskładek
n n Składkadodatkowa DlaumówULS0,REN1,REN2(alokacjazgodniezOWU)
n n Składkalokacyjna DlaumówTUL0,ULM0,ULM3,ULM4,ULM5,ULM7,ULS1(alokacjazgodniezOWU)
n n Nieregularnaskładkainwestycyjna DlaumówTUL1(alokacjazgodniezOWU)
n n NieregularnaskładkaIKE DlaumówTUL0,TUL1,ULM3,ULM4,ULM5,ULM7(alokacjazgodniezOWU)
n n NieregularnaskładkaIKZE DlaumówTUL0,TUL1,ULM3,ULM4,ULM5,ULM7,ULS1(alokacjazgodniezOWU)
(DlaumówtypuFIR,PUL0,PUL2,ULR,TCP0należywypełnićoddzielnywniosekodnośniesposobualokacji)
2. n n Przelewnarachunekbankowy
Nrrachunku
Danewłaścicielarachunku(proszęwypełnićjeśliwłaścicielemrachunkujestinnaosobaniżwystępującazwnioskiem)
Nazwisko/Nazwa
Imię
Państwozamieszkania/Państwosiedzibyrmy 
Dane dodatkowe do wypłat w obcej walucie:
Nazwa Banku
Adres Banku
KodBIC(SWIFT)    Waluta 
Wypłatysąopodatkowanewnastępującysposób:
• osobyzyczne:wprzypadkuubezpieczeńzwiązanychzfunduszamikapitałowymiwrozumieniuart.5apkt14ustawyzdnia26lipca1991r.opodatku
dochodowymodosóbzycznychdochóduzyskanyztytułuinwestowaniaskładkiubezpieczeniowej,podlegaopodatkowaniu19%zryczałtowanym
podatkiemdochodowymodosóbzycznych.Dochodemtymjestróżnicamiędzywypłaconąkwotąświadczeniaasumąskładekwpłaconychdo
zakładuubezpieczeń,którezostałyprzekazanenafunduszkapitałowy.PodatekzostaniepobranyprzezTowarzystwoprzeddokonaniemwypłaty,
stosowniedoart.41ust.4wzwiązkuzart.30aust.1pkt5orazart.52aust.1pkt3powołanejustawy.
• osobyprawne:opodatkowanieregulujeart.12ust.1ustawyzdnia15lutego1992r.opodatkudochodowymodosóbprawnych.
Strona1z3
*C010*
Polisanr
Wypełnijformularzdrukowanymiliterami.Możesztozrobićelektronicznieprzedwydrukowaniemipodpisaniem.
1
Wymaganywprzypadkuosób,którezgodniezobowiązującymiprzepisamimająobowiązekposługiwaniasięNIPjakoidentykatorempodatkowym
05.08.2021
Strona2z3
Rachunek IKE/IKZE
3
n n Wypłata transferowa środkówzgromadzonychnarachunkuIKE/IKZEdoinnejinstytucjinansowej,zktórąOszczędzającyzawarłumowę
oprowadzenieIKEalboIKZE,lubdoprogramuemerytalnego,doktóregoprzystąpiłOszczędzający.
Nazwaww.instytucji
Warunkiem realizacji wypłaty transferowej jest dostarczenie do Naonale‑Nederlanden potwierdzenia zawarcia umowy IKE albo IKZE z inną instytucją nansową.
Zgodniezart.21ust.1pkt58bustawyzdnia26lipca1991r.opodatkudochodowymodosóbzycznychwolneodpodatkusąwypłatytransferowe
środkówzgromadzonychprzezoszczędzającegonaIKZE:
a) pomiędzyinstytucjaminansowymiprowadzącymiindywidualnekontazabezpieczeniaemerytalnego,
b) naindywidualnekontozabezpieczeniaemerytalnegoosobyuprawnionej,pośmiercioszczędzającego,
c) wpostępowaniulikwidacyjnymlubupadłościowymnaindywidualnekontozabezpieczeniaemerytalnegooszczędzającego.
Zgodniezart.21ust.1pkt58appktcustawyzdnia26lipca1991r.opodatkudochodowymodosóbzycznychwolneodpodatkusądochodyztytułu
oszczędzanianaIKE,wrozumieniuprzepisówoIKE,uzyskanewzwiązkuzwypłatątransferową,ztym,żezwolnienieniemazastosowaniawprzypadku,
gdyOszczędzającygromadziłoszczędnościnawięcejniżjednymIKE,chybażeprzepisyteprzewidujątakąmożliwość.
n n Wypłata środków zgromadzonych na rachunku IKE/IKZE z tytułu nabycia uprawnień emerytalnych
Wypłatawgotówce: n n jednorazowa
n n wypłatawratach: n n miesięcznych n n kwartalnych n n półrocznych n n rocznych liczbarat: 
Wypłatanastąpiwciągu14dnioddniazłożeniawniosku.JeślichcePan/Paniotrzymaćwypłatęwterminiepóźniejszymprosimyowskazanieterminu:
Datapóźniejszejwypłatyjednorazowejlubwypłatypierwszejraty:
Wprzypadkuwypłatywratachprosimywskazaćjedenfundusz,doktórychmajązostaćprzeniesionejednostkiuczestnictwazgromadzonenarachunkuIKE/IKZE:
Dla Ubezpieczenia na życie z funduszem kapitałowym
(FIR0, FIR1, ULR0, ULR1).
Dla Ubezpieczenia na życie „Sposób na Przyszłość” (TUL0), „Ochrona
jutra” (TUL1) i Indywidualnego ubezpieczenia inwestycyjnego: „Best
Invest” (ULM3), „my Best Invest” (ULM4), „Best Invest Premium”
(ULM5), „Best Invest Plus” (ULM7).
nn NNUFKOszczędnościowy nn UFKNNPorelInwestycyjny
Konserwatywny
nn UFKNNPorelInwestycyjny
Konserwatywny
nn UFKNN
OszczędnościowyPlus
Dla Indywidualnego ubezpieczenia emerytalnego (PUL0, PUL1).
nn NNUFKOszczędnościowy
Informacjedotyczącepolitykilokacyjnejorazzarządzaniaśrodkamiww.funduszykapitałowychznajdująsięwWykazieubezpieczeniowychfunduszy
kapitałowychiregulaminielokowaniaśrodkówlubOpisiefunduszy.
Oświadczam,żezapoznałemsięzniżejprzedstawionymikonsekwencjamiwypłaty:
Zgodniezart.30ust.1pkt14wzw.zart.41ust.4ustawyopodatkudochodowymodosóbzycznychodkwotywypłatzindywidulanegokonta
zabezpieczeniaemerytalnego,wtymwypłatnarzeczosobyuprawnionejnawypadekśmiercioszczędzającegodokonanychnapodstawieart.34aust.1
pkt2ustawyzdnia20kwietnia2004r.oindywidualnychkontachemerytalnychorazindywidualnychkontachzabezpieczeniaemerytalnego,jestpobierany
podatekwwysokości10%przychodu.Podatekjestpobieranybezpomniejszaniaokosztyuzyskaniaprzychodu.
Zgodniezart.21ust.1pkt58appktaustawyzdnia26lipca1991r.opodatkudochodowymodosóbzycznychwolneodpodatkusądochodyztytułu
oszczędzanianaIKE,wrozumieniuprzepisówoIKE,uzyskanewzwiązkuzgromadzeniemiwypłatąśrodkówprzezoszczędzającego,ztymżezwolnienienie
mazastosowaniawprzypadku,gdyoszczędzającygromadziłoszczędnościnawięcejniżjednymindywidualnymkoncieemerytalnym,chybażeprzepisyte
przewidujątakąmożliwość.
nn Zwrot środków zgromadzonych na rachunku IKE
Oświadczam,żezapoznałemsięzniżejprzedstawionymikonsekwencjamizwrotu:
1. OddochoduoszczędzającegonaIKEztytułuzwrotu,wrozumieniuprzepisówoIKE,środkówzgromadzonychnatymkonciepobieranyjest19%
zryczałtowanypodatekdochodowy(zgodniezart.41ust.4wzw.zart.30aust.1pkt10ustawyzdnia26lipca1991r.opodatkudochodowymod
osóbzycznych).Dochodemprzycałkowitymzwrocie,któryzostałpoprzedzonyzwrotamiczęściowymi,jestróżnicapomiędzywartościąśrodków
zgromadzonychnaIKEnadzieńcałkowitegozwrotuasumąwpłatnaIKEpomniejszonąokosztyczęściowychzwrotów(art.30aust.8apowołanej
ustawy).PodatekzostaniepobranyprzezNaonale-Nederlandenprzeddokonaniemwypłaty–stosowniedoart.41ust.4powołanejustawy.
2. WprzypadkugdynarachunekIKEprzyjętowpłatętransferowązprogramuemerytalnego,Naonale-Nederlandenprzeddokonaniemzwrotu,wciągu
7dni,liczącoddniazłożeniaprzezOszczędzającegowypowiedzenia,przekażenarachunekbankowywskazanyprzezZakładUbezpieczeńSpołecznych
kwotęwwysokości30%sumyskładekpodstawowych,wpłaconychdoprogramuemerytalnego.
n n Zwrot środków zgromadzonych na rachunku IKZE
Oświadczam,żezapoznałemsięzniżejprzedstawionymikonsekwencjamizwrotu:
Zgodniezart.20ust.1ustawyzdnia26lipca1991r.opodatkudochodowymodosóbzycznychkwotyuzyskaneztytułuzwrotuzIKZEstanowią
przychodyzinnychźródeł.
Naonale-Nederlandensporządziiprzekażeodpowiedniąinformacjęwterminachinazasadachokreślonychwprzepisachpowołanejustawy.
Sposób wypłaty (proszęwypełnićwprzypadkuwypłatylubzwrotuśrodkówzgromadzonychnarachunkuIKE/IKZE)
1. Przeksięgowanienapolisę/wnioseknr 
n n napoczetprzyszłychskładek
n n Składkadodatkowa DlaumówULS0,REN1,REN2(alokacjazgodniezOWU)
n n Składkalokacyjna DlaumówTUL0,ULM0,ULM3,ULM4,ULM5,ULM7,ULS1(alokacjazgodniezOWU)
n n Nieregularnaskładkainwestycyjna DlaumówTUL1(alokacjazgodniezOWU)
n n NieregularnaskładkaIKE DlaumówTUL0,TUL1,ULM3,ULM4,ULM5,ULM7(alokacjazgodniezOWU)
n n NieregularnaskładkaIKZE DlaumówTUL0,TUL1,ULM3,ULM4,ULM5,ULM7,ULS1(alokacjazgodniezOWU)
(DlaumówtypuFIR,PUL0,PUL2,ULR,TCP0należywypełnićoddzielnywniosekodnośniesposobualokacji)
3
DotyczyumówubezpieczeniazzawartąumowąIKE/IKZE.
05.08.2021
Strona3z3
Naonale-NederlandenTowarzystwoUbezpieczeńnaŻycieS.A.;ul.Topiel12,00-342Warszawa;tel.+48(22)5220000,fax+48(22)5221111,www.nn.pl
SądRejonowydlam.st.Warszawy;XIIWydziałGospodarczyKrajowegoRejestruSądowegoKRS25443;
NIP:527-10-02-574,Kapitałzakładowy–41000000zł,wpłaconywcałości
4
Urządskarbowywedługmiejscazamieszkaniapodatnika,awprzypadkupodatnika,októrymmowawart.3ust.2austawyopodatkudochodowymodosóbzycznych,urządskarbowywsprawach
opodatkowaniaosóbzagranicznych,
5
Niedotyczyumowy„BestInvestPremium”(ULM5).
2. n n Przelewnarachunekbankowy
Nrrachunku
Danewłaścicielarachunku(proszęwypełnićjeśliwłaścicielemrachunkujestinnaosobaniżwystępującazwnioskiem)
Nazwisko/Nazwa
Imię
Państwozamieszkania/Państwosiedzibyrmy 
Dane dodatkowe do wypłat w obcej walucie:
Nazwa Banku
Adres Banku
KodBIC(SWIFT)    Waluta 
TowarzystwojestzobowiązanedopoinformowaniaUrzęduSkarbowegoowypłaciezrachunkuIKE/IKZE.
UrządSkarbowywłaściwydlaOszczędzającegowsprawachopodatkowaniapodatkiemdochodowymodosóbzycznych
4
AdresUrzęduSkarbowegoOszczędzającego
OddziałZakładuUbezpieczeńSpołecznychWłaściwyzewzględunamiejscezamieszkaniaOszczędzającego
Zostałempoinformowany,żewprzypadku,gdyOszczędzającydokonawypłatytransferowej,wypłatylubzwrotuprzedupływem12miesięcyoddnia
zawarciaumowyIKElubumowyIKZEUbezpieczycielmaprawodopotrąceniazwypłaconych,transferowanychlubzwracanychśrodkówzgromadzonychna
rachunkuIKE/IKZEopłatyokreślonejwTabelilimitówiopłatIKElubwTabelilimitówiopłatIKZE.
5
Powód rezygnacji z umowy ubezpieczenia
Prosimypodaćpowódrezygnacji:
Oświadczam,żezostałymiprzedstawionewszystkienegatywneaspektyrezygnacjizumowyubezpieczeniaorazewentualnemożliwościzmian
nansowychpozwalającychnautrzymaniewmocyzawartejumowy,tj.możliwośćzawieszeniaopłacaniaskładek,obniżeniaskładkicałkowitej,
przekształceniawubezpieczeniebezskładkowe,wypłatazrachunkugłównego.Podtrzymujęswojądecyzjęorezygnacjizkontynuowaniaumowy
ubezpieczenia.
Data 
Ubezpieczający/Oszczędzający
Imięinazwisko(czytelnypodpis)
Podpis
Data 
Przedstawiciel
(wprzypadkuwypełnieniawnioskuwobecności
Przedstawiciela)
Podpis
Oświadczenia
Oświadczenie Ubezpieczającego/Oszczędzającego
Potwierdzam,żewszelkiepodanedanesąkompletneizgodnezprawdą.WprzypadkuzatajenialubpodanianieprawdziwychdanychNaonale-NederlandenTowarzystwoUbezpieczeńnaŻycieS.A.
zsiedzibąwWarszawie,ul.Topiel12,00-342(dalej:Naonale-Nederlanden)wolnejestododpowiedzialnościzgodniezodpowiednimiprzepisamiprawa.
Oświadczenie Przedstawiciela
nn
Potwierdzam,żeprzeprowadziłam/emwerykacjętożsamościosobyskładającejwniosekoraz,żedanewewnioskusązgodnezdokumentempotwierdzającymtożsamośćosobyskładającejwniosek.
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Form 1: *C010* Dyspozycja wypaty wartoci wykupu (rozwizanie

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 13 January 2022

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document