05.08.2021
Dyspozycja wypłaty wartości wykupu
(rozwiązanie umowy ubezpieczenia)
Ubezpieczający/Oszczędzający
Nazwisko /Nazwa
1
Imię
PESEL  Data urodzenia
UzupełnićtylkojeśliUbezpieczający/
Oszczędzającynieposiadanumeru
PESEL.
Dokumenttożsamości Seria/Nr Terminważnościdokumentu
Państwourodzenia
  
Obywatelstwo
Adres zamieszkania/Adres siedziby rmy
1
Ulica
Nr domu
Nr mieszkania
Kodpocztowy 
Miejscowość
Państwo
NIP
1
/Regon
1
Tel.komórkowy
E-mail
Uwaga:Downioskunależydołączyć:
*kopiędokumentutożsamości(np.dowódosobisty,paszportlubkartępobytu).
*wprzypadkunieukończenia60rokużyciaurzędowydokumentpotwierdzającynabyciewczesniejszychuprawnieńemerytalnych.
Sposób wypłaty wartości wykupu
1. Przeksięgowanienapolisę/wnioseknr 
n n napoczetprzyszłychskładek
n n Składkadodatkowa DlaumówULS0,REN1,REN2(alokacjazgodniezOWU)
n n Składkalokacyjna DlaumówTUL0,ULM0,ULM3,ULM4,ULM5,ULM7,ULS1(alokacjazgodniezOWU)
n n Nieregularnaskładkainwestycyjna DlaumówTUL1(alokacjazgodniezOWU)
n n NieregularnaskładkaIKE DlaumówTUL0,TUL1,ULM3,ULM4,ULM5,ULM7(alokacjazgodniezOWU)
n n NieregularnaskładkaIKZE DlaumówTUL0,TUL1,ULM3,ULM4,ULM5,ULM7,ULS1(alokacjazgodniezOWU)
(DlaumówtypuFIR,PUL0,PUL2,ULR,TCP0należywypełnićoddzielnywniosekodnośniesposobualokacji)
2. n n Przelewnarachunekbankowy
Nrrachunku
Danewłaścicielarachunku(proszęwypełnićjeśliwłaścicielemrachunkujestinnaosobaniżwystępującazwnioskiem)
Nazwisko/Nazwa
Imię
Państwozamieszkania/Państwosiedzibyrmy 
Dane dodatkowe do wypłat w obcej walucie:
Nazwa Banku
Adres Banku
KodBIC(SWIFT)    Waluta 
Wypłatysąopodatkowanewnastępującysposób:
 osobyzyczne:wprzypadkuubezpieczeńzwiązanychzfunduszamikapitałowymiwrozumieniuart.5apkt14ustawyzdnia26lipca1991r.opodatku
dochodowymodosóbzycznychdochóduzyskanyztytułuinwestowaniaskładkiubezpieczeniowej,podlegaopodatkowaniu19%zryczałtowanym
podatkiemdochodowymodosóbzycznych.Dochodemtymjestróżnicamiędzywypłaconąkwotąświadczeniaasumąskładekwpłaconychdo
zakładuubezpieczeń,którezostałyprzekazanenafunduszkapitałowy.PodatekzostaniepobranyprzezTowarzystwoprzeddokonaniemwypłaty,
stosowniedoart.41ust.4wzwiązkuzart.30aust.1pkt5orazart.52aust.1pkt3powołanejustawy.
 osobyprawne:opodatkowanieregulujeart.12ust.1ustawyzdnia15lutego1992r.opodatkudochodowymodosóbprawnych.
Strona1z3
*C010*
Polisanr
Wypełnijformularzdrukowanymiliterami.Możesztozrobićelektronicznieprzedwydrukowaniemipodpisaniem.
1
Wymaganywprzypadkuosób,którezgodniezobowiązującymiprzepisamimająobowiązekposługiwaniasięNIPjakoidentykatorempodatkowym
05.08.2021
Strona2z3
Rachunek IKE/IKZE
3
n n Wypłata transferowa środkówzgromadzonychnarachunkuIKE/IKZEdoinnejinstytucjinansowej,zktórąOszczędzającyzawarłumowę
oprowadzenieIKEalboIKZE,lubdoprogramuemerytalnego,doktóregoprzystąpiłOszczędzający.
Nazwaww.instytucji
Warunkiem realizacji wypłaty transferowej jest dostarczenie do Naonale‑Nederlanden potwierdzenia zawarcia umowy IKE albo IKZE z inną instytucją nansową.
Zgodniezart.21ust.1pkt58bustawyzdnia26lipca1991r.opodatkudochodowymodosóbzycznychwolneodpodatkusąwypłatytransferowe
środkówzgromadzonychprzezoszczędzającegonaIKZE:
a) pomiędzyinstytucjaminansowymiprowadzącymiindywidualnekontazabezpieczeniaemerytalnego,
b) naindywidualnekontozabezpieczeniaemerytalnegoosobyuprawnionej,pośmiercioszczędzającego,
c) wpostępowaniulikwidacyjnymlubupadłościowymnaindywidualnekontozabezpieczeniaemerytalnegooszczędzającego.
Zgodniezart.21ust.1pkt58appktcustawyzdnia26lipca1991r.opodatkudochodowymodosóbzycznychwolneodpodatkusądochodyztytułu
oszczędzanianaIKE,wrozumieniuprzepisówoIKE,uzyskanewzwiązkuzwypłatątransferową,ztym,żezwolnienieniemazastosowaniawprzypadku,
gdyOszczędzającygromadziłoszczędnościnawięcejniżjednymIKE,chybażeprzepisyteprzewidujątakąmożliwość.
n n Wypłata środków zgromadzonych na rachunku IKE/IKZE z tytułu nabycia uprawnień emerytalnych
Wypłatawgotówce: n n jednorazowa
n n wypłatawratach: n n miesięcznych n n kwartalnych n n półrocznych n n rocznych liczbarat: 
Wypłatanastąpiwciągu14dnioddniazłożeniawniosku.JeślichcePan/Paniotrzymaćwypłatęwterminiepóźniejszymprosimyowskazanieterminu:
Datapóźniejszejwypłatyjednorazowejlubwypłatypierwszejraty:
Wprzypadkuwypłatywratachprosimywskazaćjedenfundusz,doktórychmajązostaćprzeniesionejednostkiuczestnictwazgromadzonenarachunkuIKE/IKZE:
Dla Ubezpieczenia na życie z funduszem kapitałowym
(FIR0, FIR1, ULR0, ULR1).
Dla Ubezpieczenia na życie „Sposób na Przyszłość” (TUL0), „Ochrona
jutra” (TUL1) i Indywidualnego ubezpieczenia inwestycyjnego: „Best
Invest” (ULM3), „my Best Invest” (ULM4), „Best Invest Premium”
(ULM5), „Best Invest Plus” (ULM7).
nn NNUFKOszczędnościowy nn UFKNNPorelInwestycyjny
Konserwatywny
nn UFKNNPorelInwestycyjny
Konserwatywny
nn UFKNN
OszczędnościowyPlus
Dla Indywidualnego ubezpieczenia emerytalnego (PUL0, PUL1).
nn NNUFKOszczędnościowy
Informacjedotyczącepolitykilokacyjnejorazzarządzaniaśrodkamiww.funduszykapitałowychznajdująsięwWykazieubezpieczeniowychfunduszy
kapitałowychiregulaminielokowaniaśrodkówlubOpisiefunduszy.
Oświadczam,żezapoznałemsięzniżejprzedstawionymikonsekwencjamiwypłaty:
Zgodniezart.30ust.1pkt14wzw.zart.41ust.4ustawyopodatkudochodowymodosóbzycznychodkwotywypłatzindywidulanegokonta
zabezpieczeniaemerytalnego,wtymwypłatnarzeczosobyuprawnionejnawypadekśmiercioszczędzającegodokonanychnapodstawieart.34aust.1
pkt2ustawyzdnia20kwietnia2004r.oindywidualnychkontachemerytalnychorazindywidualnychkontachzabezpieczeniaemerytalnego,jestpobierany
podatekwwysokości10%przychodu.Podatekjestpobieranybezpomniejszaniaokosztyuzyskaniaprzychodu.
Zgodniezart.21ust.1pkt58appktaustawyzdnia26lipca1991r.opodatkudochodowymodosóbzycznychwolneodpodatkusądochodyztytułu
oszczędzanianaIKE,wrozumieniuprzepisówoIKE,uzyskanewzwiązkuzgromadzeniemiwypłatąśrodkówprzezoszczędzającego,ztymżezwolnienienie
mazastosowaniawprzypadku,gdyoszczędzającygromadziłoszczędnościnawięcejniżjednymindywidualnymkoncieemerytalnym,chybażeprzepisyte
przewidujątakąmożliwość.
nn Zwrot środków zgromadzonych na rachunku IKE
Oświadczam,żezapoznałemsięzniżejprzedstawionymikonsekwencjamizwrotu:
1. OddochoduoszczędzającegonaIKEztytułuzwrotu,wrozumieniuprzepisówoIKE,środkówzgromadzonychnatymkonciepobieranyjest19%
zryczałtowanypodatekdochodowy(zgodniezart.41ust.4wzw.zart.30aust.1pkt10ustawyzdnia26lipca1991r.opodatkudochodowymod
osóbzycznych).Dochodemprzycałkowitymzwrocie,któryzostałpoprzedzonyzwrotamiczęściowymi,jestróżnicapomiędzywartościąśrodków
zgromadzonychnaIKEnadzieńcałkowitegozwrotuasumąwpłatnaIKEpomniejszonąokosztyczęściowychzwrotów(art.30aust.8apowołanej
ustawy).PodatekzostaniepobranyprzezNaonale-Nederlandenprzeddokonaniemwypłaty–stosowniedoart.41ust.4powołanejustawy.
2. WprzypadkugdynarachunekIKEprzyjętowpłatętransferowązprogramuemerytalnego,Naonale-Nederlandenprzeddokonaniemzwrotu,wciągu
7dni,liczącoddniazłożeniaprzezOszczędzającegowypowiedzenia,przekażenarachunekbankowywskazanyprzezZakładUbezpieczeńSpołecznych
kwotęwwysokości30%sumyskładekpodstawowych,wpłaconychdoprogramuemerytalnego.
n n Zwrot środków zgromadzonych na rachunku IKZE
Oświadczam,żezapoznałemsięzniżejprzedstawionymikonsekwencjamizwrotu:
Zgodniezart.20ust.1ustawyzdnia26lipca1991r.opodatkudochodowymodosóbzycznychkwotyuzyskaneztytułuzwrotuzIKZEstanowią
przychodyzinnychźródeł.
Naonale-Nederlandensporządziiprzekeodpowiedniąinformacjęwterminachinazasadachokreślonychwprzepisachpowołanejustawy.
Sposób wypłaty (proszęwypełnićwprzypadkuwypłatylubzwrotuśrodkówzgromadzonychnarachunkuIKE/IKZE)
1. Przeksięgowanienapolisę/wnioseknr 
n n napoczetprzyszłychskładek
n n Składkadodatkowa DlaumówULS0,REN1,REN2(alokacjazgodniezOWU)
n n Składkalokacyjna DlaumówTUL0,ULM0,ULM3,ULM4,ULM5,ULM7,ULS1(alokacjazgodniezOWU)
n n Nieregularnaskładkainwestycyjna DlaumówTUL1(alokacjazgodniezOWU)
n n NieregularnaskładkaIKE DlaumówTUL0,TUL1,ULM3,ULM4,ULM5,ULM7(alokacjazgodniezOWU)
n n NieregularnaskładkaIKZE DlaumówTUL0,TUL1,ULM3,ULM4,ULM5,ULM7,ULS1(alokacjazgodniezOWU)
(DlaumówtypuFIR,PUL0,PUL2,ULR,TCP0należywypełnićoddzielnywniosekodnośniesposobualokacji)
3
DotyczyumówubezpieczeniazzawartąumowąIKE/IKZE.
05.08.2021
Strona3z3
Naonale-NederlandenTowarzystwoUbezpieczeńnaŻycieS.A.;ul.Topiel12,00-342Warszawa;tel.+48(22)5220000,fax+48(22)5221111,www.nn.pl
SądRejonowydlam.st.Warszawy;XIIWydziałGospodarczyKrajowegoRejestruSądowegoKRS25443;
NIP:527-10-02-574,Kapitałzakładowy–41000000zł,wpłaconywcałości
4
Urządskarbowywedługmiejscazamieszkaniapodatnika,awprzypadkupodatnika,októrymmowawart.3ust.2austawyopodatkudochodowymodosóbzycznych,urządskarbowywsprawach
opodatkowaniaosóbzagranicznych,
5
Niedotyczyumowy„BestInvestPremium”(ULM5).
2. n n Przelewnarachunekbankowy
Nrrachunku
Danewłaścicielarachunku(proszęwypełnićjeśliwłaścicielemrachunkujestinnaosobaniżwystępującazwnioskiem)
Nazwisko/Nazwa
Imię
Państwozamieszkania/Państwosiedzibyrmy 
Dane dodatkowe do wypłat w obcej walucie:
Nazwa Banku
Adres Banku
KodBIC(SWIFT)    Waluta 
TowarzystwojestzobowiązanedopoinformowaniaUrzęduSkarbowegoowypłaciezrachunkuIKE/IKZE.
UrządSkarbowywłaściwydlaOszczędzającegowsprawachopodatkowaniapodatkiemdochodowymodosóbzycznych
4
AdresUrzęduSkarbowegoOszczędzającego
OddziałZakładuUbezpieczeńSpołecznychWłaściwyzewzględunamiejscezamieszkaniaOszczędzającego
Zostałempoinformowany,żewprzypadku,gdyOszczędzającydokonawypłatytransferowej,wypłatylubzwrotuprzedupływem12miesięcyoddnia
zawarciaumowyIKElubumowyIKZEUbezpieczycielmaprawodopotrąceniazwypłaconych,transferowanychlubzwracanychśrodkówzgromadzonychna
rachunkuIKE/IKZEopłatyokreślonejwTabelilimitówiopłatIKElubwTabelilimitówiopłatIKZE.
5
Powód rezygnacji z umowy ubezpieczenia
Prosimypodaćpowódrezygnacji:
Oświadczam,żezostałymiprzedstawionewszystkienegatywneaspektyrezygnacjizumowyubezpieczeniaorazewentualnemożliwościzmian
nansowychpozwalającychnautrzymaniewmocyzawartejumowy,tj.możliwośćzawieszeniaopłacaniaskładek,obniżeniaskładkicałkowitej,
przekształceniawubezpieczeniebezskładkowe,wypłatazrachunkugłównego.Podtrzymujęswojądecyzjęorezygnacjizkontynuowaniaumowy
ubezpieczenia.
Data
Ubezpieczający/Oszczędzający
Imięinazwisko(czytelnypodpis)
Podpis
Data
Przedstawiciel
(wprzypadkuwypełnieniawnioskuwobecności
Przedstawiciela)
Podpis
Oświadczenia
Oświadczenie Ubezpieczającego/Oszczędzającego
Potwierdzam,żewszelkiepodanedanesąkompletneizgodnezprawdą.WprzypadkuzatajenialubpodanianieprawdziwychdanychNaonale-NederlandenTowarzystwoUbezpieczeńnaŻycieS.A.
zsiedzibąwWarszawie,ul.Topiel12,00-342(dalej:Naonale-Nederlanden)wolnejestododpowiedzialnościzgodniezodpowiednimiprzepisamiprawa.
Oświadczenie Przedstawiciela
nn
Potwierdzam,żeprzeprowadziłam/emwerykacjętożsamościosobyskładającejwniosekoraz,żedanewewnioskusązgodnezdokumentempotwierdzającymtożsamośćosobyskładającejwniosek.