116 HHSA Monthly Attendance Verification (11/17) Spanish
COUNTY OF SAN DIEGO VERIFICACIÓN DE ASISTENCIA MENSUAL
Nombre del Participante: ______________________________ Nombre/Número de Caso: _________________________________
Escuela: ___________________________________________ Gerente del Caso de Empleo (ECM): ________________________
Mes/Año de Asistencia: ________________________________ Teléfono ECM: __________________________________________
Este formulario debe usarse para reportar las horas reales de asistencia a actividades relacionadas con la escuela. Regrese
este formulario a su ECM para el 5
o
día del mes siguiente al de asistencia. (Ejemplo: El mes de asistencia es junio. Hay que
devolver el formulario a su ECM para el 5 de julio)
Sección A: Cambios (marcar todas las opciones que aplican y explicar):
Dejé de asistir a la escuela: ___________________________________________________________________________________________
Abandoné las clases: _________________________________________________________________________________________________
Agregué clases: ______________________________________________________________________________________________________
Falté a clases: _______________________________________________________________________________________________________
Sección B: Horario de asistencia - Escribir el número REAL de horas de asistencia para cada actividad:
SEMANA 1
Lun
Mar
Mier
Jue
Vier
Sab
Dom
ECM Use Only
Fecha:
Clase/Conferencia
Laboratorio con supervisión
Estudio con supervisión
Estudio sin supervisión
SEMANA 2
Lun
Mar
Mier
Jue
Vier
Sab
Dom
ECM Use Only
Fecha:
Clase/Conferencia
Laboratorio con supervisión
Estudio con supervisión
Estudio sin supervisión
SEMANA 3
Lun
Mar
Mier
Jue
Vier
Sab
Dom
ECM Use Only
Fecha:
Clase/Conferencia
Laboratorio con supervisión
Estudio con supervisión
Estudio sin supervisión
SEMANA 4
Lun
Mar
Mier
Jue
Vier
Sab
Dom
ECM Use Only
Fecha:
Clase/Conferencia
Laboratorio con supervisión
Estudio con supervisión
Estudio sin supervisión
SEMANA 5
Lun
Mar
Mier
Jue
Vier
Sab
Dom
ECM Use Only
Fecha:
Clase/Conferencia
Laboratorio con supervisión
Estudio con supervisión
Estudio sin supervisión
Total Hours:
Sección C: Certificación - Yo certifico bajo pena de la ley de perjurio que la información proporcionada en este formulario
es verdadera y correcta.
Firma del Participante: ______________________________________________ Fecha: __________________________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Only Section Use County or School
Participation Verified By (Print Name/Title): ________________________________________________________________________
(School Counselor or ECM)
Signature: ____________________________________ Date: ____________________ Telephone: __________________________
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116 HHSA Monthly Attendance Verification (11/17) Spanish
Instrucciones para llenar el Formulario de Verificación de Asistencia Mensual 116 HHSA
Mes/año de asistencia: El mes y año en el cual el estudiante está reportando la asistencia
escolar.
Este formulario debe entregarse al Gerente del Caso de Empleo (ECM) para el 5
o
día del mes
siguiente al mes de asistencia
Por ejemplo, si se está reportando la asistencia para junio, este formulario debe entregarse al
ECM para el 5 de julio.
Sección A: Cambios
Llenar esta sección si hay cambios que reportar en el estado de la escuela o las clases,
incluyendo las fechas en que se presentaron los cambios. Si el estudiante faltó a clases, incluir
las fechas de las faltas y las razones por las cuales no fue a clases.
Sección B: Horas de asistencia
Fecha: Incluir una fecha para cada día de la semana para las horas de asistencia reales que
se están reportando.
Clase/Conferencia: Escribir el número real de horas que asistió el estudiante a clases.
Laboratorio con supervisión: Los laboratorios con supervisión deben contar con un instructor
presente durante el tiempo en el laboratorio. El requisito de laboratorio también se debe de
mencionar en el horario de clases del estudiante. Por ejemplo, puede que un estudiante tenga
que asistir al laboratorio de biología además de la clase de biología. Escribir el número real
de horas que asistió el estudiante.
Estudio con supervisión: El tiempo de estudio con supervision es programado y monitoreado
por la escuela. Escribir el número real de horas de estudio con supervisión que terminó el
estudiante.
Tiempo de estudio sin supervisión: El tiempo de estudio sin supervisión es asignado por la
escuela. El tiempo de estudio sin supervisión que cuenta como participación para la
Transición de la Asistencia Pública al Trabajo (WTW) se basa en el tiempo que el estudiante
terminó en realidad de estudio sin supervisión, hasta llegar al límite permitido. Escribir el
número real de horas de estudio sin supervisión que terminó el estudiante.
Sección C: Certificación
Firma del participante: El participante debe firmar y fechar el formulario para certificar que la
información proporcionada es cierta y correcta.
Participación verificada por: Un funcionario de la escuela o el ECM debe firmar y fechar el
formulario verificando que la información proporcionada es precisa.