Umbral - Recarga
DOMICILIACIÓN PREPAGO $150 recarga $500
Ingresa los primeros 4 y 6 últimos dígitos de tu tarjeta AMEX $200 recarga $200
Número de tarjeta AMEX $200 recarga $300
$200 recarga $500
Número de tarjeta de crédito $250 recarga $1,000
$350 recarga $1,500
NOMBRE COMPLETO DEL TITULAR DE LA TARJETA DE CRÉDITO
BANCO
AUTORIZACIÓN PREPAGO
OPERADORA CONCESIONARIA MEXIQUENSE SA DE CV
BOULEVARD MANUEL ÁVILA CAMACHO NO. 5, TORRE A, PISO 12
FRACCIONAMIENTO LOMAS DE SOTELO, NAUCALPAN, C.P. 53390 ESTADO DE MÉXICO, MÉXICO.
RFC. OCM0505317MO
Folio: FT-TLV-CAC-016
Crédito
CONCEPTO DE RECIBO PAGO DE SERVICIO TELEVÍA
NOMBRE DEL TITULAR DEL SERVICIO TAG TELEVÍA (NOMBRE COMPLETO)
NÚMERO DE TAG
FECHA DE VIGENCIA DEL PLÁSTICO Servicios
Autorizo al Banco Receptor para que realice por mi cuenta los pagos por los conceptos que en este se generen , con cargo a la cuenta bancaria identificada por la CLABE o número de tarjeta indicada al
rubro. Convengo en que el Banco Receptor queda liberado de toda responsabilidad si el Emisor ejercitara acciones contra mí, derivados de la Ley o el Contrato que tengamos celebrado, y que el Banco
Receptor no estará obligado a efectuar ninguna reclamación al Emisor; ni a interponer recursos de ninguna especia contra multas, sanciones o cobros indebidos, todo lo cual, en caso de ser necesario,
será ejecutado por mí. El Banco Receptor tampoco será responsable si el Emisor no entregara oportunamente los comprobantes de servicios, o si los pagos se relizaran extemporáneamente por razones
ajenas al Banco Receptor, el cual tendrá absoluta libertad de cancelarme este servicio si en mi cuenta no existieran fondos suficientes para cubrir uno o más de los pagos que le requiera el Emisor, o
bien, esta estuviera bloqueada por algún motivo. Autorizo que todos los Tags que estén asociados en la misma cuenta efectuarán los cambios de la domiciliación solicitada. Autorizo que se realicen
cobros a esta Tarjeta en caso de que la cuenta o tag indicado en este formato presente algún adeudo previo y/o futuro.
FECHA AUTORIZACIÓN (dd/mm/aaaa) FIRMA DEL CLIENTE USUARIO TITULAR DE LA CUENTA BANCARIA
