DKV Deutsche Krankenversicherung AG
Kundenservice Leistung
KV
Leistungsantrag vom
Vor-
name
Vor-
name
Vor-
name
Beleg
Nr.
EUR
Beleg
Nr.
Beleg vom EUR
Beleg
Nr.
Beleg vom EUR
111
222
333
444
555
666
777
888
999
10 10 10
Gesamt
Bitte ankreuzen
Bekannt
Neu
Kontoinhaber
Gesamt
Möchten Sie uns etwas mitteilen?
Bitte denken Sie vorab an eine mögliche Beitragsrückerstattung. Beachten Sie bitte auch die Hinweise auf Seite 2.
Bankverbindung (IBAN)
Insgesamt
Versicherungsnummer:
Gesamt
Beleg vom
Geldinstitut
Manches lässt sich telefonisch schneller klären. Wie erreichen wir Sie tagsüber am besten?
Unterschrift
Telefon privat Telefon geschäftlich
DMS 03151
DKV Deutsche Krankenversicherung AG
50594 Köln
04.03.2021
0,00
0,00
0,00
0,00
Eine schnelle Leistungsabrechnung - So helfen Sie uns
Unser Formular "Leistungsantrag" Bitte schicken Sie die Belege glichst mit diesem Formular.
Brauchen Sie ein weiteres Exemplar, finden Sie dies unter
www.leistungsantrag.dkv.com
Verschiedene Wege führen zu uns
- Postweg Wir akzeptieren Kopien der Belege, nur im Einzelfall fordern wir die
Originale an. Bitte schicken Sie immer
- alle Anlagen mit (z.B. Material-und
Laborkostenrechnung(en) bei einer Zahnbehandlung)
- Kopien mit Erstattungsvermerk, wenn ein anderer
Kostenträger (z.B. gesetzliche Krankenversicherung)
vorgeleistet hat.
Bitte heften und klammern Sie keine Belege. Fassen Sie auch nicht
mehrere auf einem Blatt zusammen. Denn nur "lose" Belege können
wir elektronisch auslesen.
- Internet Gern können Sie die Belege auch online einreichen. Weitere
Informationen finden Sie unter www.dkv.com/meineversicherungen
- RechnungsApp Möchten Sie mehr über unsere RechnungsApp erfahren?
(www.dkv.com/apps)
Selbstbeteiligung Sie haben mit uns eine Selbstbeteiligung vereinbart? - Dann reichen
Sie bitte hierfür relevante Belege erst ein, wenn die Selbstbeteiligung
für das Behandlungsjahr überschritten ist.
Zahlung an Dritte Sollen wir unsere Leistungen direkt an eine mitversicherte Person oder
den/die Rechnungsaussteller auszahlen? ln diesem Fall bestätigen Sie
(als Versicherungsnehmer) uns dies bitte kurz schriftlich. Ohne Ihr
Einverständnis können wir die Leistungen ausschließlich an Sie
zahlen.
Zahnersatz / Kieferorthopädie Bei einer größeren Behandlung empfehlen wir Ihnen, uns vorab einen
Heil-und Kostenplan zu schicken. Gern informieren wir Sie dann,
welche Kosten wir übernehmen und wie hoch Ihr Eigenanteil ist.
Apothekenquittungen Hierzu benötigen wir immer das entsprechende Rezept.
Heilmittel (z.B. Massagen) / Hilfsmittel Legen Sie Rechnungen bitte die passende Verordnung bei.
Bitte helfen Sie, unsere Umwelt zu schützen. Verzichten Sie mit uns so weit wie möglich auf Papier.
Unser Top-Service für Sie: Unsere digitale Leistungsabrechnung!
Wir können unsere Leistungsabrechnung auch direkt in Ihr Online-Postfach schicken.
Mehr hierzu erfahren Sie unter www.dkv.com/meineversicherungen