ESA, Ecole supérieure d’agricultures
55 Rue Rabelais, 49007 Angers 02 41 23 55 55
urgencecovid@groupe-esa.com
DEMANDE D’AIDE D’URGENCE
1 Renseignements vous concernant
NOM
Prénom
Numéro INE/INA
Téléphone
Nationalité
Date de naissance
Adresse
Situation familiale
Email
Formation
Année
Type de logement
Boursier sur critères
sociaux
Oui
Non
2 Renseignements concernant votre famille
Parent 1 Adresse :
Situation (profession, chômage…)
Parent 2
Adresse :
Situation (profession, chômage…)
Situation familiale
des parents
Le cas échéant : date de la séparation, du décès…
Nombre d'enfants total : ____ dont nombre d'enfants sous statut étudiant :
Revenu Brut Global 2019 des parents (si connu)
RBG 2019 des parents séparés (si connu)
re :
3 Motif de votre demande
Aide alimentaire
Aide au loyer
Aide achat matériel
de connexion
informatique
Cessation job étudiant
ou stage rémunéré
Autres
Pacsé
Marié
En couple
Célibataire
Parental
Résidence étudiante
Personnel hors résidence
Colocation
Autre
Concubinage
Divorcé(e)
Séparé(e)
Veuf(ve)
Autre
ESA, Ecole supérieure d’agricultures
55 Rue Rabelais, 49007 Angers 02 41 23 55 55
urgencecovid@groupe-esa.com
TEXTE EXPLIQUANT VOTRE SITUATION
4 Votre budget annuel
Ressources
Charges
Bourse (préciser le type)
Loyer & charges liées
Aide l'école
Nourriture
Aide familiale
Frais de scolarité
Pension alimentaire
Assurance, mutuelle
Aide au logement, RSA,
ARE, prestations familiales
Transport
Activité professionnelle,
etc
Téléphone, Internet
Prêt
Remboursement prêt
Autres (revenu conjoint …)
Autres
Total
Total
SOLDE
Informations complémentaires :
Économies disponibles
Préciser :
Dettes
Préciser :
Je consens, dans le cadre de l'objectif poursuivi, à l'utilisation de mes données ainsi qu'à être
potentiellement recontacté via les coordonnées renseignées.
*Je soussigné(e), certifie exact les renseignements fournis dans ce
dossier.
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