*Je soussigné(e), certifie exact les renseignements fournis dans ce dossier.
Fait à le Signature
Important : ce formulaire ne sera pris en compte qu’accompagné des pièces justificatives demandées.
FORMULAIRE DE DEMANDE JOINDRE IMPERATIVEMENT LES JUSTIFICATFS
1 Renseignements vous concernant
NOM
Prénom
Numéro INE/INA
Téléphone
Nationalité
Date de naissance
Adresse
Situation familiale
Pacsé/marié/couple
Célibataire
Adresse mail
Formation
Année
Autonomie fiscale
oui
non
Boursier sur critères
sociaux
oui
2 Renseignements concernant votre famille
Parent 1
Adresse :
Situation (profession, chômage…)
Parent 2
Adresse :
Situation (profession, chômage…)
Situation familiale des
parents
Marié(e) / pacsé(e) /
concubinage
Divorcé (e) /
séparé(e) /
veuf/veuve
Autre
Le cas échéant : date de la séparation, du décès…
Nombre d'enfants total : ____ dont nombre d'enfants sous statut étudiant :
Revenu Brut Global 2020 des parents (estimation)
RBG 2020 des parents séparés (estimation)
Père :
Mère :
3 Votre budget annuel (année 2020-2021)
Ressources
Charges
Bourse (préciser le type)
Loyer & charges liées
Aide l'école
Nourriture
Aide familiale
Frais de scolarité
Pension alimentaire
Assurance, mutuelle
Aide au logement, RSA,
ARE, prestations familiales
Transport
Activité professionnelle
Téléphone, Internet
Prêt
Remboursement prêt
Autres
Autres
Total
Total
SOLDE
Protection des données personnelles
Ces informations sont destinées à la gestion du dispositif d’aides sociales mis en place par le Campus des
Agricultures pour les étudiants en situation financière difficile du fait des conséquences de la crise sanitaire.
Elles sont utilisées par le Campus des Agricultures Angers (55 rue Rabelais BP 320748 Angers cedex 01)
dans le respect de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés
modifiées et du Règlement Général sur la Protection des données.
Les données personnelles récoltées à partir de ce formulaire sont à destination des membres de la
commission habilités à gérer ce dispositif sous la responsabilité du responsable de traitement, Monsieur
Jean-Marc Vallauri, Président du Fonds de dotation « Le Campus des Agricultures ». Elles sont conservées
pour la durée nécessaire à l’accomplissement de l’objectif poursuivi.
Vous disposez à tout moment d’un droit d’accès, de rectification, de limitation et de suppression, de vos
données personnelles que vous pouvez exercer auprès du Délégué à la protection des Données à l’adresse
suivante (dpo@groupe-esa.com).
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