*Je soussigné(e), certifie exact les renseignements fournis dans ce dossier.
Fait à le Signature
Important : ce formulaire ne sera pris en compte qu’accompagné des pièces justificatives demandées.
FORMULAIRE DE DEMANDE JOINDRE IMPERATIVEMENT LES JUSTIFICATFS
1 Renseignements vous concernant
NOM
Prénom
Numéro INE/INA
Téléphone
Nationalité
Date de naissance
Adresse
Situation familiale
Pacsé/marié/couple
Célibataire
Adresse mail
Formation
Année
Autonomie fiscale
oui
non
Boursier sur critères
sociaux
oui
2 Renseignements concernant votre famille
Parent 1
Adresse :
Situation (profession, chômage…)
Parent 2
Adresse :
Situation (profession, chômage…)
Situation familiale des
parents
Marié(e) / pacsé(e) /
concubinage
Divorcé (e) /
séparé(e) /
veuf/veuve
Autre
Le cas échéant : date de la séparation, du décès…
Nombre d'enfants total : ____ dont nombre d'enfants sous statut étudiant :
Revenu Brut Global 2020 des parents (estimation)
RBG 2020 des parents séparés (estimation)
Père :
Mère :
3 Votre budget annuel (année 2020-2021)
Ressources
Charges
Bourse (préciser le type)
Loyer & charges liées
Aide l'école
Nourriture
Aide familiale
Frais de scolarité
Pension alimentaire
Assurance, mutuelle
Aide au logement, RSA,
ARE, prestations familiales
Transport
Activité professionnelle
Téléphone, Internet
Prêt
Remboursement prêt
Autres
Autres
Total
Total
SOLDE
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Agricultures pour les étudiants en situation financière difficile du fait des conséquences de la crise sanitaire.
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