I.
Spre înaintare către
(1)
:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
II.
MODEL 2
DECLARAŢIE
pe propria răspundere dată în temeiul prevederilor
art. 15 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 359/2004
cu
modificările şi completările ulterioare
III.
OFICIUL REGISTRULUI
COMERŢULUI DE PE LÂNGĂ
TRIBUNALUL
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
IV.
Nr. intrare: .........................
Data : .................................
V.
1. Subsemnat (ul/a) ..................................................................................................... domiciliat în .............................................
str. .............................................................................................................. nr. ........ bloc. .......... scara. ...... etaj ...... ap. .........
judeţ/sector ..................................... telefon ............................. act identitate ............................. seria ....... nr. ..........................
C N P / NIF .................................................. eliberat de ...................................................................... la data ............................
(cod numeric personal / număr de identificare fiscală)
în calitate de
(2)
...................................
2. pentru firma: ...............................................................................................................................................................….........
având număr de ordine în registrul comerţului
(3)
.................................. cod unic de înregistrare
(3)
.......…..............…........ .
3. cu sediul social/profesional în: localitatea ..................................................... str. ....................................................................
nr. ............ bloc .......... scara ......... etaj ........ ap. ........ judeţ/sector .......................................... cod poştal .............................
căsuţă poştală .................... telefon ................................ .................................. fax ................................... ................................
e-mail ..................................................................................... web site .................…................................................................... .
4. DECLAR PE PROPRIA RĂSPUNDERE:
4.1.
cunosc şi respect prevederile legislaţiei şi ale reglementărilor generale şi specifice din domeniul
(4)
:
sanitar sanitar-veterinar şi pentru siguranţa alimentelor
protecţiei mediului
(5)
protecţiei muncii
4.3. sunt îndeplinite condiţiile de funcţionare prevăzute de legislaţia specifică în domeniul sanitar, sanitar-veterinar,
protecţiei mediului, protecţiei muncii, care se desfăşoară la:
4.3.1. SEDIU SOCIAL/PROFESIONAL Nr. salariaţi
(6)
: .................
Clasa
CAEN
Denumire activitate
Data: .................................... Semnătura, ..................................
Notă : (1) Se completează, după caz, cu: Direcţia de Sănătate Publică a/Agenţia de Sănătate Publică în Transporturi . . ., Direcţia Sanitară Veterinară
şi pentru Siguranţa Alimentelor/Agenţia de Sănătate Publică în Transporturi . . ., Autoritatea Publică Teritorială pentru Protecţia
Mediului . . ., Inspectoratul Teritorial de Muncă al . . . ;
(2) Se completează cu calitatea pe care solicitantul o deţine (asociat, fondator, persoană fizică autorizată, întreprinzător persoană fizică titular
al întreprinderii individuale, reprezentant întreprindere familială, administrator, reprezentant);
(3) Se completează numai în cazul în care firma este înregistrată;
(4) Se marchează după caz căsuţa(le) corespunzătoare domeniului de autorizare;
(5) În cazul activităţilor cu impact semnificativ asupra mediului se marchează căsuţa din caseta 4.2.;
(6) Se completează numărul mediu estimativ de angajaţi şi, după caz, capacitatea estimată de producţie sau desfacere a produselor pentru sediul
social/profesional şi pentru fiecare sediu secundar (punct de lucru) în care se desfăşoară activităţile specificate conform codului CAEN.
cod : 11-10-167 Pag. 1
4.2. mă oblig ca pentru activităţile cu impact semnificativ asupra mediului să solicit autorizarea la sediul autorităţii
publice teritoriale pentru protecţia mediului.
