GH-L3BH-Covid19K-P Seite 2 von 4 v1.1 vom 11.2020
Informationen
Sie erhalten dieses Formular, weil
• der Verdacht besteht, Sie hätten sich mit SARS-CoV-19 infiziert und daher zur Testung angemeldet wurden
• Sie positiv auf Corona getestet wurden und nun eine Weiterverbreitung des Virus verhindert werden muss.
Zur Verhinderung einer möglichen Weiterverbreitung der Krankheit ist es erforderlich, dass Sie ALLE Personen bekannt geben, zu denen Sie 48 Stunden vor Symptombeginn bzw.
vor der Probennahme bis jetzt direkten Kontakt hatten.
Tragen Sie bitte alle Personen in die umseits angeführte Liste ein (z.B. Personen im eigenen Haushalt, Familienmitglieder, Freunde, Arbeitskollegen etc.) und übermitteln Sie diese so
bald als möglich an Ihre zuständige Bezirksverwaltungsbehörde.
Wenn Sie manche Felder nicht ausfüllen können, da Ihnen die Daten, wie zB der genaue Name, nicht bekannt sind,
• ersuchen wir Sie, direkt bei den betreffenden Personen nachzufragen oder
• uns einen informierten Ansprechpartner (Arbeitgeber, Schichtleiter, Personalstelle, Trainer ....) zu nennen
Bitte versuchen Sie jedenfalls die Telefonnummer und E-Mail Adresse anzugeben. Nur mit vollständigen Kontaktdaten sind wir in der Lage zeitnahe die erforderlichen Maßnahmen
treffen zu können.
Denken Sie bitte an Kontakte in der Familie, im Freundeskreis, im Beruf, in der Freizeit etc. Manchen Menschen hilft es, ihren Kalender durchzuschauen.
Wir bedanken uns im Voraus für Ihre genauen Angaben und ersuchen Sie, das Formular am Computer oder am Handy auszufüllen (Speichern Sie die Datei lokal ab und verwenden Sie zur
Bearbeitung z.B. das Programm „Adobe Reader“). Sie leisten damit einen wesentlichen Beitrag zur Verhinderung der Weiterverbreitung der Krankheit.
Bitte die Spalte „Wird durch Arzt ausgefüllt“ nicht ausfüllen! Ihre Daten werden von einem Arzt/einer Ärztin der Gesundheitsbehörde geprüft und es wird entschieden, ob weitere Schritte
erforderlich sind.
Im Feld „Art und Ort des Kontaktes“ können Sie zusätzliche Angaben machen, wie sich der Kontakt genau gestaltet hat.
Wir danken Ihnen für Ihre Mitarbeit!
*) Nur auszufüllen soweit bekannt.
Selber Haushalt: Personen mit denen sie im gleichen Haushalt wohnen und Kontakt haben (in diesem Fall kann die zusätzliche Angabe der Adresse entfallen).
Übermittlung
Bitte speichern Sie das ausgefüllte Formular lokal auf Ihrem Gerät ab.
Übermitteln Sie das ausgefüllte Formular per E-Mail an Ihre zuständige Bezirkshauptmannschaft bzw. an Ihren zuständigen Magistrat.
