Rev. 2019
City of Rockville – Nomination Petition (Certificate of Candidacy)
Ciudad de Rockville—Solicitud de nominación electoral (Certificado de Candidatura)
WE, THE UNDERSIGNED RESIDENTS OF THE CITY OF ROCKVILLE, hereby request that the name of ___________________be placed on the ballot as a candidate
for the office of MAYOR of the City of Rockville, Montgomery County, Maryland, in the general City election to be held on November 5, 2019.
Como firmantes y residentes de la Ciudad de Rockville, pedimos que el nombre de ________________________ sea puesto en la boleta como candidato para el puesto de ALCALDE
de la Ciudad de Rockville, Condado de Montgomery, Maryland, en la elección general que tomará lugar en del 5 de noviembre de 2019.
NOTICE TO SIGNERS: By signing this petition, you agree that the above-named person should be placed on the ballot as a MAYORAL candidate in the November 5,
2019 election. To the best of your knowledge you are registered to vote in the City of Rockville and are eligible to have your signature counted for petition purposes.
AVISO AL FIRMANTE: Con su firma indica que está de acuerdo conque la persona nombrada en la línea de arriba sea incluida como candidato para ALCALDE en la elección
del 5 de noviembre de 2019. Según sepa, usted está inscrito para votar en la Ciudad de Rockville y puede usar su firma con el propósito de esta solicitud.
The information you provide on this petition may be used to change your voter registration address.
La información que provea en este formulario puede ser usada para actualizar su domicilio como elector.
PRINTED NAME
Nombre en letra de molde
VOTER REGISTRATION ADDRESS
Domicilio del elector
DATE OF BIRTH*
Fecha de Nacimiento*
*Date of birth is optional and is only used to validate the identity of a petition signer. If preferred, only month and day are needed.
* La fecha de nacimiento es opcional y es usada solamente para verificar la identidad de quien firme la solicitud. Si prefiere, solo se necesita el mes y el dia.
For City Clerk Use Only:
(Para uso interno solamente)
____ Total Number of Signatures
____ Number of Invalidated Signatures
____ Number of Valid Signatures
Verified By: _________________________
Circulator’s Signature/Date
Firma y fecha del solicitante.
Address – Domicilio
Telephone – Teléfono
Form approved by the City of Rockville Board of Supervisors of
Elections: February 28, 2019
Este formulario está aprobado por la Junta de Supervisores de
Elecciones de la Ciudad de Rockville. Febrero 28 de 2019
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