3 Comment soumettre le
présent formulaire
Je soussigné(e),
irrévocable par
le
et
Par la présente, je renonce à tous les droits et privilèges qui m’ont été accordés en tant que bénéficiaire
irrévocable au titre du contrat d’assurance collective susmentionné. Je reconnais qu’un nouveau bénéficiaire peut
ainsi être désigné par
que mes droits et privilèges, y compris tout droit au versement de la somme assurée au titre du contrat
d’assurance collective susmentionné, me seront retirés à la date de signature du présent avis de renonciation.
au titre du contrat d’assurance collective susmentionné.
, reconnais avoir été désigné(e) bénéficiaire
Nom du bénéficiaire irrévocable
Nom du participant
Date de la désignation par l’assuré(e)
Nom du participant
Signature du bénéficiaire renonciateur
Témoin (autre que le participant au régime) du bénéficiaire renonciateur
Date (jj/mmmm/aaaa)
Date (jj/mmmm/aaaa)
Lorsque vous désignerez vos bénéficiaires en ligne, nous vous inviterons à téléverser ce
formulaire.
1 Renseignements sur le
participant au régime
2 Renonciation et
signatures
Avis de renonciation aux droits et privilèges du bénéficiaire irrévocable
Assurance collective
Remplissez ce formulaire si vous supprimez ou changez un bénéficiaire irrévocable.
Promoteur de régime Numéro de contrat
Province du domicile
Numéro de certificat du participant
Date de naissance (jj/mmmm/aaaa)Nom et prénom du participant
Veuillez écrire lisiblement en
caractères d’imprimerie.
Veuillez signer et dater comme
indiqué.
La Compagnie d’Assurance-Vie Manufacturers
GL5201F(DIGITAL) (01/2021)
